|
ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА - ОСНОВА ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У ПОСТРАДАВШИХ С КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
А.В. Бурцев
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научный руководитель – Головко К.П.
Последние десятилетия отмечены ростом травматизма, изменения его структуры за счет возрастания удельного веса тяжелых, преимущественно множественных и сочетанных повреждений. Тяжелые кранио-фациальные повреждения приводят к одновременному повреждению головного мозга, челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, органа зрения, отличаются высоким риском инфекционных осложнений и летальности.
Отсутствие адекватных малоинвазивных методик фиксации переломов средней зоны лицевого скелета при кранио-фациальных повреждениях, послужило поводом к более детальному изучению анатомических и функциональных особенностей костей средней зоны лица.
Цель исследования: на основании морфологических особенностей средней зоны лицевого скелета обосновать оптимальные точки для спице-стержневой фиксации переломов верхней челюсти.
Строение средней зоны лицевого скелета имеет ряд особенностей: в верхней челюсти преобладает компактное вещество над губчатым (75-80 %); костные балки губчатого вещества верхней челюсти образуют систему траекторий, устремленных по высоте (траекториальная система собачьего гребня и скуловой дуги), длине (система продольных альвеолярных траекторий и небного свода) и ширине (альвеолярно-небная траектория); наличие системы контрфорсов (устроев). Контрфорсы – скопления пластинок (утолщения) компактного вещества кости верхней челюсти, перераспределяющих напряжения, возникающие при откусывании и разжевывания пищи по челюсти, а затем на смежные кости. Лобно-носовой контрфорс в области верхнего и нижнего краев глазниц соединяется с лобно-носовым устоем. Альвеолярно-скуловой, крыловидно-небный и небный контрфорсы объединяются альвеолярными отростками верхней челюсти.
Данное строение костей средней зоны лица позволяет использовать зоны повышенной устойчивости в качестве опорных площадок при выполнении внеочагового остеосинтеза при тяжелых краниофациальных повреждениях.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Д. И. Варфоломеев
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф. В. Г. Самодай
Научный руководитель – асс. А. Л. Толстых
Лечение диафизарных переломов костей голени является одной из сложных задач современной травматологии. Ее актуальность объясняется высоким уровнем инвалидности – до 29,8%, вследствие тяжести травмы и значительных материальных затрат на лечение при неблагоприятном течении посттравматического периода или развившихся осложнениях (Э.А. Согомонян, 1990; Носков В.К. 2003). Цель. На основании данных историй болезней, клинических данных, провести системный анализ методов лечения переломов диафиза костей голени и их осложнений. Задачи. Изучить методы лечения переломов диафиза костей голени, применявшиеся в травматологическом отделении ГУЗ ВОКБ №1 в 2008 году. На основании анализа полученных данных провести сравнительную оценку применяемых методов лечения, осложнений, исходов заболеваний. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проанализированы данные историй болезней пациентов отделения травматологии ГУЗ ВОКБ №1 за 2008 год. Методы исследования: клинические, рентгенологические, бактериологические, статистические. Полученные результаты. В 2008 году в отделении травматологии ГУЗ ВОКБ №1 пролечено 120 больных в возрасте 16…75 лет с диафизарными переломами костей голени. Из них 43 человека – по поводу осложнений, возникших после трех наиболее часто применяемых методов лечения: остеосинтез пластинами 60% (26 чел.), КДА 26% (11 чел.), гипсовая повязка 14% (6 чел.). При этом 40% (17 человек) составило работающее население. У 49% (21 чел.) остеосинтез был выполнен в ГУЗ ВОКБ №1, остальные оперировались в ЦРБ. По механизму травмы больные распределялись следующим образом: прямой механизм – 93% (40 чел.), непрямой – 7% (3 чел.). Из всех больных с осложнениями 70% (30 чел.) получили высокоэнергетические травмы. Из них 83% (25 чел.) в результате ДТП, 27% (5 чел.) в результате огнестрельных ранений, падения с высоты, на производстве. Из 26 упомянутых больных, первичные переломы которых лечились остеосинтезом пластинами, образование ложных суставов отмечалось у 5 больных, замедленная консолидация – у 6 больных, хронический остеомиелит – у 9 больных, прочие осложнения – у 6 больных. Осложнения, в лечении которых применялся КДА Илизарова, по структуре распределялись следующим образом: у 2 больных наблюдалось образование ложных суставов, у 3 больных – замедленная консолидация, у 6 больных – хронический остеомиелит. При лечении диафизарных переломов гипсовой повязкой образование ложного сустава наблюдалось у 1 больного, замедленная консолидация – у 4 больных, контрактура голеностопного сустава – у 1 больного. Далее был проведен анализ двух групп больных: с инфекционными осложнениями и несращением костей голени. Среди больных с осложнениями инфекционная патология наблюдались у 17 человек, у которых были проведены микробиологические исследования отделяемого свищей, ран. В 22% случаев рост микрофлоры не был выявлен. В остальных случаях высеваемость и среднее количество микроорганизмов составили: St. Aureus 41% (7 чел.), 107; Pseud. Aeruginosa 17% (3 чел.), 108; St. epidermidis 12% (2 чел.), 105; Enterobacter 12% (2 чел.), 108; Enteroc. Faecalis 6% (1 чел.), 102; Klebsiella sp. 6% (1 чел.), 108; Proteus Vulg. 6% (1 чел.), 108. При определении чувствительности данных микроорганизмов к антибиотикам были получены следующие результаты: Меропенем 100%, Имепенем\цисплатин 100%, Ванкомицин 100%, Гентамицин 90%, Рифампицин 80%, Ципрофлоксацин 71,4%, Офлоксацин 70%, Фузидин 70%, Цефепим 60%, Цефтазидим 57,1%, Ампициллин 12,5%, Оксациллин 0%. Больные с замедленной консолидацией и с ложными суставами (всего 20 чел.) лечились следующими способами: остеосинтез пластинами (в т.ч. пластинами с ограниченным контактом) – 6 чел., остеосинтез пластинами с применением богатой тромбоцитами плазмой (БоТП) – 2 чел., остеосинтез пластинами с применением аутоостеопластики – 8 чел., наложение КДА – 4 чел. Средняя продолжительность лечения больных, которым был выполнен остеосинтез при помощи пластин, составила 13.0 дней, при наложении КДА – 13.5 дней. Проведенный анализ показал, что при применении остеосинтеза пластинами с использованием аутоостеопластики, БоТП, пластин с ограниченным контактом возникало меньшее количество осложнений, чем при использовании традиционных методов КДА, пластин, следовательно, остеосинтез данными методами является более эффективным. Выводы: Диафизарные переломы костей чаще возникают у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений. Наиболее частым инфекционным агентом, вызывающим инфекционные осложнения, является грам-положительная флора (St. Aureus, St. Epidermidis, Pseud. aeruginosa), наибольшая чувствительность которой выявлена к антибиотикам: аминогликозидам, фторхинолонам. Положительные результаты лечения методами с применением БоТП и пластин с ограниченным контактом показывают, что они являются перспективным направлением в развитии теории и практики лечения несросшихся переломов.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НАДКОЛЕННИКА
Д. И. Варфоломеев, Г. М. Бобрешова
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф. В. Г. Самодай
Научный руководитель – асс. А. Л. Толстых
Переломы надколенника составляют по данным литературы до 2,5% от всех переломов костей. Частота неудовлетворительных результатов при лечении составляет от 16 до 60% (К.А. Волощенко, С.Г. Гришин 1993). Цель. На основании данных историй болезней, клинических данных выявить и исследовать наиболее эффективные методы лечения переломов надколенника из применяемых в ГУЗ ВОКБ №1 в период с 2003 по 2007 год. Изучить новый метод лечения переломов надколенника, разработанный в ГУЗ ВОКБ №1 – метод «Невода». Задачи: Изучить методы лечения переломов надколенника, которые применялись в травматологическом отделении в течение последних 5 лет, провести их сравнительную оценку. Выявить структуру, динамику заболеваемости данной патологией. Изучить метод лечения переломов надколенника – метод «Невода». Материал и методы. Для решения поставленных задач был проведен анализ историй болезней больных с переломами надколенника, проходивших лечение в ГУЗ ВОКБ №1 в течение последних 5 лет (2003-2007г.). Методы исследования: клинические, рентгенологические, статистические. Полученные результаты. Общее количество больных с первичной травмой надколенника за 5 лет составило 47 человек (мужчины – 62%, женщины – 38%). В большинстве случаев это были лица молодого и среднего возраста (20-30 лет – 20%; 30-40 лет – 32%). Перелом правого надколенника встречался в 24 случаях, левого – в 22 случаях, в одном случае наблюдался перелом обоих надколенников. Больные распределялись по механизму травмы следующим образом: прямой низкоэнергетический – 62%, прямой высокоэнергетический – 38%. Прямой высокоэнергетический механизм травмы бывает в случае ДТП – при ударе надколенником о приборную панель автомобиля (95,7% всех высокоэнергетических травм). Консервативное лечение применялось при диастазе между отломками менее 2-3 мм и сохраненной суставной поверхности надколенника в 2 случаях (4%). Все остальные переломы лечились оперативным путем. За последние 5 лет поступило 17% больных с открытыми переломами и 83% – с закрытыми. Среди них встречались следующие виды переломов: поперечные 4%, отрыв верхушки 4%, раздробление основания 4%, крупнофрагментарные 28%, мелкооскольчатые (размозжение надколенника) 33%, поперечные с фрагментацией периферического отломка 27%. В рассматриваемый период переломы надколенника лечили следующими способами: по Веберу и комбинации – 58%; остеосинтез винтами и их комбинации – 15%; лавсановый шов – 4%; метод «Невода» – 9%; болт-стяжка – 5%; стягивание проволокой через бугристость большеберцовой кости – 4%; костная аутопластика из области бугристости большеберцовой кости 5% (как часть одного из перечисленных способов). Результаты лечения анализировались в 2 группах больных: первая группа – больные с изолированным переломом надколенника, вторая группа – больные, у которых наряду с переломом надколенника имелись дополнительные повреждения. Среднее значение (математическое ожидание) случайной величины – времени от операции до выписки из стационара составило в первой и второй группах соответственно: остеосинтез по Веберу – 10,2; 14,4 дней; остеосинтез шурупами – 12,7; 16,0 дней; остеосинтез методом «Невода» - 12.2; 14,0 дней. Проведенный анализ показал, что закон распределения времени от операции до выписки близок к нормальному, его наименьшее среднее значение в обеих группах наблюдается при остеосинтезе по Веберу. Получение достоверных данных для других методов лечения не представляется возможным вследствие недостаточного количества больных. Для лечения переломов нижнего полюса надколенника в ГУЗ ВОКБ №1 был предложен новый метод остеосинтеза – метод «Невода». Данный вид лечения применяется при наличии одного крупного (верхний полюс) и нескольких мелких отломков (раздробленный нижний полюс). Фиксация осколков производится при помощи изогнутой пластины и 2-3 винтов. При этом пластина проводится в расщеплении собственной связки надколенника и с двух сторон фиксируется винтами, проходящими через мелкие отломки. Винты ввинчиваются в крупный отломок. При невозможности репонировать все мелкие костные отломки можно их частично удалить, соединив оставшиеся части (верхний полюс надколенника и остатки нижнего полюса) между собой. При этом сращение костных отломков происходит быстрее, чем при соединении части надколенника и собственной связки надколенника. Выводы: Большинство из упомянутых в работе способов лечения используются в различных комбинациях: болт-стяжка и кисетный шов, спицы в сочетании с аутоостеопластикой и др. Фиксация отломков лавсановым швом применяется при крупнофрагментарных низкоэнергетических переломах, когда удается хорошо репонировать и фиксировать отломки. Наиболее часто применяемым способом лечения является остеосинтез по Веберу в различных комбинациях вследствие его простоты, стабильности, сравнительно небольшой травматичности. Метод лечения винтами используется в основном для лечения поперечных переломов. Одним из перспективных методов остеосинтеза переломов нижнего полюса надколенника является метод «Невода».
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РОТАЦИОННО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
И.А. Васильев
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научный руководитель – Ганин В.Н.
У 75 % пострадавших переломы костных структур таза приводят к повреждениям артериальных и венозных стволов. Летальность у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) при ротационно-нестабильных переломах тазового кольца за счет внутритазового кровотечения составляет 4 % (по литературным источникам). В 5 % случаев возникает повреждение магистральных стволов, приводящее к массивному внутритазовому кровотечению с формированием забрюшинной гематомы. Чаще всего забрюшинное кровотечение при переломах костей таза происходит из поврежденных вен пресакрального венозного сплетения, а также из губчатого вещества непосредственно в месте перелома.
Проведён ретроспективный анализ историй болезни 112 пострадавших с ТСТ с повреждением тазового кольца по типу ротационно нестабильных переломов. Использована классификация повреждений таза по J.W.R. Young и A.R. Burgess (1990) с разделением повреждений тазового кольца по степени нарушения стабильности таза по паттернам разрушения его отдельных структур.
Получены следующие результаты: 55 % пострадавших получили повреждения по типу LC I-II, 24 % - по типу LC III и 21 % - по типу AP II. Ориентировочно величина кровопотери оценивалась по таблице Г.А. Барашкова, а также с учетом средней величины кровопотери по локализации костно-травматических повреждений. Средняя величина кровопотери составила у пострадавших с LC I - II - повреждениями – 1200±100мл, LCIII – 1800±100 мл, AP I – II - повреждениями – 1600±100 мл. Кровопотеря более 1500 мл наблюдалась у пострадавших с ТСТ с ротационной нестабильностью тазового кольца чаще при повреждениях LC III - и АР-типов. Всем пострадавшим выполнялась стабилизация тазового кольца по типу внеочаговой фиксации с параллельным проведением реанимационных и противошоковых мероприятий.
Наиболее шокогенным типом повреждения нужно признать LC III-тип. У 27 % пострадавших объем кровопотери составил до 1000мл, у 42 % - до 1500мл, и 21 % потеряли более 2000мл крови. Травматический шок I ст. развился у 32 % пострадавших, II ст. – у 37,5 %, III ст. – у 23 %. У 7,5 % нарушения гемодинамики (ТК) связаны с повреждением стволовых структур. В наших наблюдениях внетазовый источник кровотечения встречается в 20 % случаев.
Внеочаговая фиксация переломов костей таза относится к методам наиболее быстрой и нетравматической остановки продолжающихся внутритазовых кровотечений путем самопроизвольной биологической тампонады за счет уменьшения объема полости таза, а также обладает выраженным противошоковым эффектом.
ВЛИЯНИЕ ПОЗИЦИИ АЦЕТАБУЛЯРНОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА НА ЧАСТОТУ ВЫВИХОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Э.Р. Гайбор
Российский Университет Дружбы Народов
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.В. Загородний
Научный руководитель – Н.Г. Захарян
С ноября 2001 по ноябрь 2007 года в ортопедическом отделении ГКБ №31 1249 пациентам произведено 1478 операций первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них 816 операций произведено женщинам, 662 мужчинам. Число вывихов среди пациентов, отслеженных нами 46, что составило 3,11% всех вывихов. Средний возраст пациентов с вывихами составил 62,3 лет (от 36 до 84 лет). Мы определяли позицию ацетабулярного компонента по переднезадним рентгенограммам у всех 46 пациентов. В 11 случаях применяли КТ и сравнивали результаты томографии с рентгенографическими данными.
Результаты: полученные нами выявили распространенность ошибок в позиции ацетабулярного компонента среди пациентов с вывихами. Среди этих пациентов угол рентгенологической антеверсии в среднем составил 16.8°, абдукции 44,1°. У 29 пациентов (63 %) угол анатомической антеверсии был больше 20°. 5 чашек (10,9%) находились в незначительной ретроверсии до 5°, и одна в ретроверсии больше 10°. У 15 пациентов (32,6 %) угол абдукции был больше 50°. 3 чашки установлены под углом абдукции больше 60°. Выводы: Множество факторов влияет на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди них: пожилой возраст, операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, факторы связанные с пациентом, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии. Неправильное положение ацетабулярного компонента приводит к потере стабильности в оперированном суставе и является одним из основных факторов риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде. Способ Widmer является наиболее точным способом определения антеверсии по переднезадним рентгенограммам. КТ является методом выбора оценки положения компонентов эндопротеза в сложных случаях, особенно при незначительном отклонении чашки от сагиттальной плоскости.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Э.Р. Гайбор
Российский Университет Дружбы Народов
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.В. Загородний
Научный руководитель – асс., к.м.н. В.Г. Процко
Проблема лечения заболеваний, связанных с дегенеративно-дистрофическими поражениями капсульно-связочного аппарата, остается актуальной в связи с их широким распространением (до 80% взрослого населения) и трудностью лечения. Эффективность различных методов консервативного и оперативного лечения данной патологии остается дискутабельной и часто неудовлетворительной. В качестве альтернативы традиционным методам лечения мы рассматриваем ЭУВТ, которая хорошо себя зарекомендовала для лечения данной группы пациентов в других лечебных учреждениях. Мы использовали аппарат «Мастерпульс 100», лечение проводили на средних энергетических уровнях - 2-3 Бар с частотой 5 ГЦ. Количество импульсов за сеанс 2000-3500. Количество сеансов от 1 до 7 (в среднем – 4), лечение проводили 1 раз в 7 дней. Всего пролечено Х пациентов за 4 месяца со следующей патологией: плантарный фасциит, эпикондилит, тендинит ахиллова сухожилия, тендинит надостной мышцы, субакромиальный бурсит, посттравматический артроз. Абсолютными противопоказаниями считали онкологические заболевания, декомпенсацию заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие ЭКС, беременность, «диабетическую стопу», нарушение свертывания крови, детский возраст. Лечение не проводили вблизи крупных сосудов, паренхиматозных органов и легких. Все пациенты имели анамнез заболевания от 6 месяцев до 2 лет, применяли ранее стандартную терапию: ФТЛ, ИРТ, массаж, НПВС, периартикулярные блокады с неудовлетворительным результатом. Лечение проводили амбулаторно, дополнительно использовали ортезирование стопы при плантарном фасциите, рекомендовали ограничение физических нагрузок на период лечения. Анестезию не применяли. Для оценки болевых ощущений в процессе лечения использовали стандартную визуально-аналоговую шкалу с диапазоном от 0 (полное отсутствие боли) до 100 (максимальные болевые ощущения). Другие протоколы оценки результатов лечения не применяли из-за небольших сроков работы и отсутствия отдаленных наблюдений. Динамика болевого синдрома в процессе лечения была разной: прекращение болей сразу после сеанса с их возобновлением (или усилением исходного болевого синдрома) через несколько часов после лечения на 24-30 часов; постепенное уменьшение боли в процессе лечения после первого или второго сеанса. Ухудшения состояния после лечения не наблюдали. Один пациент с плантарным фасциитом не отметил изменения болевого синдрома после курса лечения. Все остальные пациенты оценивали результаты лечения как «улучшение» или «значительное улучшение», что проявлялось в уменьшении или прекращении боли, улучшении функции конечности и переносимости физических нагрузок. Осложнений не было.
Выводы: ЭУВТ обладает преимуществами перед другими консервативными методами лечения: она хорошо переносится пациентами и не нарушает их привычный образ жизни, эффективна даже в случае безуспешности других методов лечения. Можно предполагать, что широкое внедрение ЭУВТ поможет улучшить результаты лечения данной патологии.
ШОВ МЕНИСКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Э.Р. Гайбор, Г.Г. Батыгин
Российский Университет Дружбы Народов
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.В. Загородний
Научные руководители – к.м.н. доц. М.А. Абдулхабиров, к.м.н. С.А. Щетинин
Повреждения менисков встречаются в 68% среди всех повреждений коленного сустава. При этом внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный. В настоящее время тактика лечения этих повреждений является дискутабельной. Большинство авторов отдают предпочтение удалению части мениска путем его резекции, оставляя свободной небольшую полоску, которая прикрепляется к суставной капсуле. Мы часто пользуемся этой методикой и имеем опыт лечения 14 больных в период с 1998 по 2008 год. При свежих повреждениях мы стараемся сохранить мениск путем его ушивания с использованием артроскопической техники. С 1 января 1998 года по 2008 год нами выполнено 22 операции артроскопической рефиксации поврежденных менисков. У 11 больных повреждение менисков сопровождалось повреждением ПКС (передней крестообразной связки коленного сустава). При этом у двух больных при свежей травме выполнен шов мениска и одновременно пластика ПКС. Швы накладывались по методике снаружи внутрь рассасывающейся нитью PDS 2,0 1-2 шва. В послеоперационном периоде в течение 3-х недель разрешалась лишь дозированная нагрузка. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Отдаленные результаты оценивались в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У всех оперированных больных отмечено восстановление профессиональной деятельности. У одного больного появилась блокада коленного сустава после повторной травмы. По субъективной оценке все больные были довольны результатами лечения. Таким образом, восстановление целостности поврежденного мениска возможно при его продольных паракапсуларных разрывах у лиц молодого возраста. Данная методика лечения позволяет выполнить рефиксацию менисков, восстановить их анатомию, благодаря чему восстанавливается трудоспособность пациентов, и они возвращаются к привычной физической активности.
ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕХАНИКИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Д.А. Гладун
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научный руководитель – Ганин В.Н.
Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Число переломов костей таза по отношения к общему числу травм колеблется от 5 до 15 %. С каждым годом количество пострадавших с травмой таза возрастает.
Цель работы: проанализировать механизмы травмы и характер переломов костей таза.
В данной работе была использована, основанная на механизме травмы, классификация повреждений таза J.W. Young & A.R. Burgess.
Проведен ретрострективный анализ историй болезни 111 пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период 2005 – 2008 годов. Среди них по виду травмы: сбиты автомобилем – 45 %, ДТП ( водитель-пассажир) – 18 %, кататравма – 24 %, в результате сдавления на производстве – 8%, железнодорожная травма – 4 %.
По классификации J.W. Young & A.R. Burgess переломы типа LC I-II встречались в 54 % случаев, типа LC III у 24 % , а типа АР II – у 22 % пострадавших. В результате наезда автомобиля переломы типа LC I-II встречались в 52 % случаев, типа LC III – в 26 % , типа АР II – в 22 %. В результате ДТП, переломы типа LC I-II встречались в 65 % случаев, типа LC III – в 20 %, типа АР II – в 15 %; у пострадавших с кататравмой переломы типа LC I-II встречались в 55 % случаев, типа LC III – в 19 %, типа АР II – в 26 %; в результате сдавления, переломы типа LC I-II встречались в 22 % случаев, типа LC III –в 56 %, типа АР II – в 22 %; в результате ж/д травмы, переломы типа LC III не встречались, LC I-II встречались в 75 % случаев, , а типа АР II – в 25 % случаев. Также, у пострадавших присутствовали повреждения других областей: головы – 93 % ( причем на долю пострадавших с переломом таза по типу LC I-II, приходится 20 %), груди – 50 %, живота – 52 %, позвоночника – 19 %, конечностей – 25 %.
Таким образом у пострадавших в результате наезда автомобиля, чаще встречаются повреждения по типу боковой компрессии – LC. Повреждения АР II чаще встречаются при ДТП и при падении с высоты на спину. Повреждения по типу LCI-II чаще всего сопровождаются с повреждениями головы (ЧМТ), органов малого таза и интерабдоминальными повреждениями.
Из вышеперечисленного можно сделать заключение, что вид перелома напрямую зависит от силы и направления приложения вектора повреждения, которые возникают при том или ином механизме травмы.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Е.П. Дикевич
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
Кафедра общей и специализированной хирургии
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.Э. Дубров
Научный руководитель – к.м.н., с.н.с. Е.Г. Плигина
Трудность диагностики закрытых травм коленного сустава (КС) как у детей, так и у взрослых связана с нечеткостью клинической картины, слабой выраженностью специфических симптомов поражения отдельных внутрисуставных структур на фоне превалирующего болевого синдрома. Как правило, повреждения КС в остром периоде травмы проявляются гемартрозом (ГА). В большинстве лечебных учреждений лечение повреждений КС у детей, даже сопровождающихся ГА, носит консервативный характер и заключается в пункции, аспирации крови и иммобилизации сустава на 2-3 недели. Однако для полноценного дифференцированного лечения важна ранняя топическая диагностика повреждений элементов КС. К сожалению, основные диагностические мероприятия (клиническое исследование сустава и рентгенография) позволяют распознать только повреждения костей и грубые травмы капсульно-связочного аппарата КС (14-20% всех случаев). Для уточнения степени повреждений мягких тканей КС применяют также ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). К сожалению, качество результатов МРТ и УЗИ во многом субъективно, зависит от аппаратуры и опыта диагноста, поэтому каждый из методов имеет ограниченные показания к применению, УЗИ чаще носит консультативный характер. Также возможно выполнение артроскопии, которая представляет собой высокоинформативный метод диагностики травм КС и широко применяется у взрослых. Однако у детей артроскопия пока используется редко. Целью данной работы было определение места артроскопии в системе диагностики травм КС у детей. Нами были сформулированы следующие задачи исследования: сравнить ценность различных диагностических методов по данным литературы и клиническим данным ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского и Московского НИИ педиатрии и детской хирургии; определить систематику повреждений при закрытой травме КС у детей с помощью комплексного обследования, включающего артроскопию (в остром и отдаленном периодах травмы); определить ценность артроскопии как лечебно-диагностической процедуры по данным дальнейшего наблюдения за пациентами. Основу работы составили результаты клинико-рентгенологического, МРТ и артроскопического обследования 322 детей в возрасте от 7 до 18 лет, госпитализированных в клинику с повреждениями КС в остром (73.6%) или отдаленном (26.4%) периоде травмы в 1997-2008 гг. Артроскопию выполняли в условиях операционной под общим обезболиванием. Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) при острых травмах КС были обнаружены у 62% детей, при застарелых травмах – у 81%, причем в абсолютном большинстве случаев наблюдались частичные субсиновиальные разрывы без нарушения стабильности КС. Разрывы менисков были выявлены у 6,3% при острых, у 22% при старых травмах. Повреждения суставного хряща обнаружены у 60,1% в остром и 62% в отдаленном периоде травмы. В 5,9% случаев при обследовании по поводу синовита КС выявлен рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедра или надколенника. Остеохондральные повреждения были выявлены рентгенографически у 18,1% всех детей, тогда как у 42% всех пациентов повреждения хряща оказались рентгенонегативными и были обнаружены с помощью артроскопии. Во многих случаях артроскопия носила не только диагностический, но и лечебный характер. В 31,4% случаев при острых травмах и в 85,7% случаев при застарелых повреждениях КС выполнены эндоскопические операции, в том числе удаление свободного костно-хрящевого фрагмента (у 27% детей), остеосинтез при остеохондральных переломах со смещением (4%), резекция мениска (5%), восстановление медиальной поддерживающей связки надколенника (14,9%), резекция медиопателлярной складки (5,6%). При повторном обследовании в сроки от 4 месяцев до 4 лет после операции жалобы на боль и проявления синовита предъявляли только дети с полным разрывом ПКС, у которых не была восстановлена ее целостность, и дети с рассекающим остеохондритом. Пациенты с другими повреждениями жалоб не предъявляли. Анализируя полученные результаты, мы пришли к следующим выводам: во-первых, артроскопия представляет собой элемент диагностического алгоритма при закрытой травме КС у детей в случае неясности клинико-рентгенологических данных, результатов УЗИ и МРТ. Во-вторых, артроскопия не должна находить применения как самостоятельный метод исследования. Напротив, как элемент комплексного обследования пациента артроскопия обладает высокой диагностической ценностью, а также во многих случаях позволяет обоснованно планировать тактику лечения и выполнять необходимые эндоскопические вмешательства.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
А.М. Ермаков
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научный руководитель – Петров А.Н.
Актуальность проблемы диагностики и профилактики инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) определяется высокой частотой. Остеомиелит при тяжелой сочетанной травме развивается в 4,8 % случаев (Гуманенко Е.К. 1992).
Хирургическое лечение остеомиелита можно отнести к разряду реконструктивно-пластических операций, так как после удаления гнойно-некротического очага возникает необходимость проведения восстановления дефектов костей и мягких тканей.
Проведен ретроспективный анализ 208 историй болезни пострадавших с хроническим остеомиелитом (ХО), находившихся на стационарном лечении в клинике Военно-полевой хирургии с 1987 по 2009 г.г. Среди пострадавших было 149 (71,6 %) мужчин и 59 (28,4 %) женщин. Основными причинами травм были ДТП (86 %), и падение с высоты (11 %). Все рассматриваемые пострадавшие имели сочетанный характер травмы. Доминирующим характером перелома костей в изученном массиве являлись открытые 164 (80 %) и открытые переломы по типу перфорации 41 (19,7 %). По тяжести повреждения (ВПХ-МТ) 1,0-8,0 баллов составила группа из 151 (72,6 %) пациента.
Цель работы: сравнить различные виды реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу лечения хронического остеомиелита.
Мышечная пластика выполнялась 35 (16,8 %) пострадавшим с ТСТ, со средним сроки лечения – 25,1±1,2 суток. С развитием рецидивов у 12 (34,2 %) пациентов. Костно-мышечная пластика была выполнена 33 (15,9 %) пациентам с ТСТ. При костно-мышечном замещении остеомиелитического дефекта средние сроки лечения ХО составили 28,2±3,4 суток. У 8 (24,2 %) пострадавших наблюдались рецидивы.
Группе из 41 (37,6 %) пациента с ТСТ было проведено замещение остаточной полости аутогенной костной тканью по методу Г.А. Илизарову, где в 6 (14,6 %) случаях отмечался рецидив остеомиелита (как спицевой), который был купирован хирургической обработкой и адекватной антибиотикотерапией. При монолокальном остеосинтезе рецидивы выявились у 5 пострадавших (12,2 %), а при билокальной у 1 (2,4 %). Средние сроки лечения ХО при монолокальном остеосинтезе по Г.И. Илизарову составили 41,3±1,2 сутки. А при билокальном остеосинтезе – 52,4±3,4 суток, что превышает средние сроки лечения монолокального остеосинтеза, но замещение костного дефекта монолокальным способом, по сумме 2-х последовательных сроков составило бы более 80 суток.
Замещение костных дефектов по методу Г.И. Илизарова существенно сокращает количество рецидивов, а так же снижает средние сроки лечения, вследствие чего улучшается качество жизни пациентов.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Б.Г. Зиатдинов
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
Зав. кафедрой – д.м.н. профессор И.Ф. Ахтямов.
Научные руководители – Коваленко А.Н., И.Ф. Ахтямов
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) среди заболеваний опорно-двигательного аппарата достигает по данным различных авторов 3%, в этой вязи, значимость этой патологии определяется в большей мере категорией заболевших. В основном это мужчины 20-40 лет, т.е. люди трудоспособного возраста.
Цель исследования: разработать систему этапного лечения асептического некроза головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса.
Материалы исследования. 275 пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости в различных стадиях проведено клинико-функциональное обследование, а также лечение малоинвазивными и радикальными методами.
Исследование тазобедренных суставов проводилось на двухрядном рентгеновском компьютерном томографе HiSpeed NX/I pro (фирмы GE), толщиной среза 3-5 мм с получением ретрореконструкций толщиной 2 мм, обработкой полученных данных на рабочей станции. Результаты исследования оценивались по аксиальным сканам и мультипланарной реконструкции. В необходимых случаях использовалось трехмерное построение изображения (SSD).
Подтверждено, что инициальным звеном патогенеза АНГБК является повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедра. Именно оно является условием, объединяющим внешние и внутренние этиологические факторы заболевания, патогенетическим фоном его развития.
Исходя из выявленных патогенетических нарушений мы разработали и внедрили метод консервативной терапии ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости, основанных на использовании продленного медикаментозного спинального блока. Эффективность метода доказана его использованием в течение 5 лет на 16 пациентах с положительным эффектом в виде снятия болевого синдрома, стабилизацией патологического процесса, отсрочкой необходимости в применении хирургического лечения. Все пациенты мужского пола с двусторонней патологией тазобедренного сустава на I и II стадиях асептического некроза головки бедра.
АНАЛИЗ ИСХОДОВ КРАЕВЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА
Н.С.Зубарева
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера
Кафедра травматологии и ортопедии и ВПХ
Зав.кафедрой — д.м.н., проф. Денисов А.С.
Научный руководитель — д.м.н., проф. Щёколова Н.Б.
По литературным данным краевые переломы костей таза наиболее благоприятны для исходов.
Цель исследования: провести анализ исходов краевых переломов костей таза.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 10 пострадавших с краевыми переломами костей таза. Произведен сравнительный ретроспективный анализ травмы. Доминировали лица мужского пола (90%). Средний возраст больных составил 43, 4 года. Преобладала кататравма. Давность травмы от 1 до 9 лет. У 50 % пострадавших выявлялись нейродистрофические и биомеханические нарушения. В 10 % случаев наблюдался несросшийся перелом, в 80% - анатомическое укорочение поврежденной конечности. Уменьшение объема движений в суставах поврежденной конечности от 50 до 95% от нормы у 30%,нарушение трофики мягких тканей поврежденной конечности также у 30% пострадавших. Косметический дефект, в частности, хромота наблюдались у 30% пациентов. Неврологические нарушения (парез одного магистрального нерва) диагностированы в 10% случаев.
Выводы. Таким образом, у половины больных с краевыми переломами костей таза выявлялись различные варианты биомеханических и трофических нарушений, которые требовали ортопедической коррекции и консервативного лечения с использованием сосудистых препаратов, антиоксидантов и биостимуляторов.
РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
С.Д. Зуев-Ратников
Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – д.м.н., профессор Ю.В. Ларцев
По данным ВОЗ, количество деструктивно-дистрофических заболеваний крупных суставов нижних конечностей неуклонно растет. В какой-то степени это связано с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. Значительное место в лечении этой группы пациентов занимает эндопротезирование пораженных суставов. Это вмешательство позволяет избавить больного от мучительных болей, восстановить функцию конечности. В настоящее время протезируют практически все крупные суставы. Наиболее часто вмешательство производят на коленном и тазобедренном суставах. Операция – эндопротезирования крупного сустава – сложное вмешательство и, процент осложнений при этих вмешательствах остается высоким. Цель работы: определить частоту и причины развития ранних осложнений у больных с эндопротезированием крупных суставов. Проанализированы результаты лечения больных с поражением тазобедренных и коленных суставов, которым выполнено эндопротезирование в 2007-2008 годах. За этот период в отделении ортопедии Клиник Самарского Государственного Медицинского Университета выполнено 270 операций эндопротезирования крупных суставов. Распределение больных по полу было следующим: мужчин – 159 человек (58,7%), женщин – 111 человек (41,3%). Возраст пациентов составил от 45 до 78 лет, средний показатель – 64,4 года. Показаниями к операции были: деформирующие артрозы III-IV стадии (210 пациентов – 78%), посттравматический деформирующий артроз III стадии с явлениями асептического некроза головки бедренной кости (46 пациентов – 17%), застарелый перелом, ложный сустав шейки бедра (14 пациентов – 5%). К сожалению, у некоторых пациентов было отмечено развитие осложнений. Все осложнения можно разделить на три группы – интраоперационные, осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов. Мы исследовали ранние послеоперационные осложнения, поздние осложнения проследить не представляется возможным в силу малых сроков наблюдения. Из интраоперационных осложнений: у одного больного произошел продольный перелом бедра во время установки ножки протеза. Фрагменты интраоперационно были фиксированы проволочным серкляжом. Из осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить 2 функциональных поражения седалищного нерва в виде частичного выпадения функций малоберцового нерва. У обоих осложнение было купировано назначением медикаментозной симптоматической, стимуляционной терапии и физиолечения. Функция нерва восстановлена в обоих случаях. У одного больного был вывих головки эндопротеза вследствие грубого нарушения больным предписанного режима двигательной активности. В двух случаях наступил вывих головки эндопротеза через 1 и 1,5 месяца после выписки. У 1 пациента развилась глубокая вялотекущая инфекция перипротезной области. Больному было произведено удаление компонентов эндопротеза и установки цементного спейсера, с последующим репротезированием. Осложнения констатированы в 7 случаях, что составляет 2,6% от всего числа прооперированных больных. Таким образом, эндопротезирование крупных суставов – современный, высокотехнологичный способ лечения больных с патологией суставов, улучшающий качество жизни пациента. Однако, в ряде случае возможно развитие разного рода осложнений. Поэтому играют роль: тщательная подготовка и квалификация врача, соответствующее техническое оснащение, ответственный отбор пациентов по показаниям. А знание частоты и причин развития ранних послеоперационных осложнений позволит найти пути к их предупреждению.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ СКЕЛЕТА
В.В. Иванов
Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой –Г.П. Котельников
Научный руководитель – доцент А.Ю. Терсков
Совершенствование методов лечения больных с первичными и метастатическими опухолями скелета привело к повышению выживаемости. Мультидисциплинарный подход к их лечению даёт довольно обнадёживающие результаты. Пациенты, соответственно, могут рассчитывать не только на продление, но и на более приемлемое качество жизни.
Развитие таких методов, как сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование костей скелета, позволяет диагностировать опухоли в костях на более ранних этапах процесса. Более того, эти методы помогают в планировании лечения и последующем наблюдении за больными.
Обширные дефекты костей и патологические переломы стали предметом забот хирургов-ортопедов, занимающихся лечением таких больных. Значительный опыт был накоплен в проведении сохраняющих конечность операций по поводу первичных опухолей костно-мышечной системы. Целью данного доклада является: представить хирургические методы замещения дефектов костной ткани при лечении опухолей скелета. При запоздалой диагностике опухолей скелета, когда невозможно выполнить органосохраняющую операцию приходится прибегать к ампутации конечности. При своевременном же диагностировании и адекватном планировании дальнейшего лечения выполняют органосохранные операции. Наиболее используемыми методами замещения дефектов костной ткани при лечении опухолей скелета являются: метод краевой резекции, аутопластика и аллопластика, метод онкологического эндопротезирования, метод остеосинтеза с блокированием и метод вертебропластики. Заключение: замещение дефектов костной ткани и восстановление функции у больных с онкологическими заболеваниями опорно-двигательной системы является очень сложной и трудоёмкой работой. Метод замещения выбирается индивидуально и зависит от многих факторов, таких как: распространенность процесса, вида и локализации новообразования, возраста и деятельности пациента и многих других. И, конечно, всё это определяет предоперационную подготовку, тактику хирурга, выбор анестезии, сроки иммобилизации, реабилитации и нетрудоспособности.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПО А.А. ГЕРАСИМОВУ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИЕЙ
О.С.Ижболдина
Уральская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии и ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – А.К.Чертков
Научный руководитель – профессор, д.м.н. А.А.Герасимов
Вопрос о подборе методики, позволяющей добиться ускорения сращения переломов голени с замедленной консолидацией, достаточно актуален, т. к. ее причинами могут являться наряду с ошибками в лечении, нарушение местного кровообращения и иннервации конечности. Для исследования были выбраны наиболее сложные случаи, когда внутритканевая стимуляция по А.А.Герасимову (ВТЭС) была направлена на восстановление опороспособности конечности. Цель исследования - изучение результатов лечения больных с переломами костей голени с замедленной консолидацией при лечении внутритканевой электростимуляции по А. А. Герасимову для определения эффективности методики в клинической практике. Материалами исследования стали результаты лечения 22 больных с переломами костей голени с замедленной консолидацией, лечившихся в ЦГКБ № 24 города Екатеринбурга. В работе использовались данные клинического, рентгенологического исследований, компьютерной томографии, реовазографии. Результаты обрабатывались методом статистического анализа. Выявлено, что все переломы локализовались в средней и нижней трети голени, большинство из них составляли косые и поперечные переломы со свободным костным фрагментом. Фиксация отломков достигалась наложением аппарата Илизарова у 17 больных (77,3%), за счет экстрамедуллярного остеосинтеза пластиной у 2 (9,1%), интрамедуллярного остеосинтеза у 1 (4,5%), наложения гипсовой повязкой у 2 человек (9,1%). В качестве контрольной группы взяты результаты предыдущих исследований, проведенных в этом же отделении у больных с такими же повреждениями (25 человек). Внутритканевую электростимуляцию проводили в сроки 5-6 месяцев при отсутствии признаков образования костной пластики на рентгенограмме. Процедуры проводили в стационарных и амбулаторных условиях, курсом по 20 сеансов, с проведением контрольной рентгенографии через 3-4 недели. Результаты исследования: нарушение консолидации перелома в основной группе наблюдалось вследствие открытых переломов с обширными дефектами мягких тканей с развитием остеомиелита-5 человек (22,7%), недостаточной репозиции с наличием диастаза между отломками у 4 человек (18,2%), поздней репозиции или при многократной репозиции аппаратом внешней фиксации у 3 человек (13,6%), недостаточно жесткой репозиции аппаратом Илизарова вследствие резорбции спиц или снижения их натяжения у 5 человек (22,7%), нарушения трофики поврежденной нижней конечности у 5 человек (22,7%); через 3-4 недели от момента начала лечения консолидация перелома произошла у 17 из 22 больных (80%), для оставшихся пациентов фиксацию продолжили на 1-2 месяца (прошли неполный курс электростимуляции за первый месяц лечения из-за нарушения режима). В контрольной группе сращение проходило в сроки на 2-4 месяца дольше, чем при использовании ВТЭС. Реографическое исследование кровообращения костей голени показало, что ВТЭС улучшает кровоснабжение зоны перелома и является вероятной причиной ускорения сращения перелома. За курс лечения полное сращение перелома наблюдалось у пациентов, которым фиксация отломков достигалась за счет интра - и экстрамедуллярного остеосинтеза, лечения гипсовой повязкой. Замечено, что консолидация перелома замедляется при наличии щели между отломками. Наибольший диастаз составил 2 мм и был ликвидирован через 2 месяца лечения ВТЭС. За время лечения осложнений от применения ВТЭС не отмечено. Выводы: внутритканевая электростимуляция по А. А. Герасимову является перспективной технологией в области лечения переломов костей голени с замедленной консолидацией, т. к. позволяет за счет рефлекторных механизмов обеспечить улучшение кровообращения и иннервации в зоне повреждения, и ускорить процесс сращения; эффективность лечения не зависит от причины возникновения замедленной консолидации; метод не имеет осложнений.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОАРТРОЗАМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ АУТОПЛАЗМЫ
Е.В. Кальчук
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф. В. Г. Самодай
Научные руководители – проф. В.Г. Самодай, к.м.н. В.Л. Брехов
Несмотря на значительное развитие методов и способов оперативного лечения псевдоартрозов (Илизаров 1971г.,1979г., Девятов 1990гг., Muller M. и др. 1986г.), методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии, проблема значимого сокращения сроков лечения этой патологии остаётся не решенной. В 1965г. M.R. Urist из Калифорнийского университета впервые применил для стимуляции репаративного остеогенеза длинных трубчатых костей богатую тромбоцитами аутоплазму (аутоБоТП), как комплекс факторов роста, способствующий увеличению количества морфогенетического белка, обладающего остеоиндуктивными свойствами («BMP – bones morphogenetic proteins»). Проявляющие высокую остеоиндуктивную активность вещества имеют олигопептидную структуру и относятся к группе биологически активных веществ, называемых «факторами роста». Однако сведения об использовании богатой тромбоцитами аутоплазмы при лечении больных с гипертрофическими и гипотрофическими псевдоартрозами (как изолированно, так и в комплексе с имплантатами) малочисленны и противоречивы.
Целью нашего исследования являлась оптимизация методов лечения больных с гипотрофическими и гипертрофическими псевдоартрозами на основе метода остеостимуляции аутоБоТП. По результатам проведённых исследований получены два патента на изобретения ФИПС РФ (№2283043 от 10.09.2006г. и №2305563 от 10.09.2007г.). Проведен анализ хирургического лечения 62 больных с псевдоартрозами, находившихся на лечении в отделениях травматологии и хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за период с 2006г. по 2008г. Пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. Состав групп был рандомизирован. Пациентам, составлявшим основную группу, было произведено оперативное лечение – остеосинтез с применением аутоБоТП.
Полученные результаты оценивались нами через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Рентген-контроль производился обеим группам на следующий день, после выполнения оперативного вмешательства, на 28 – 30 день и через 2, 3, 6 и 12 месяцев. При проведении рентгенологического исследования спустя один месяц было выявлено увеличение плотности костной ткани, наличие признаков костной мозоли и уменьшение остеопороза в дистальном фрагменте поврежденной кости. Клиническим показателем являлось восстановление стато-моторной функции конечности, что в основной группе наступило в срок, меньший на 18 %, чем в контрольной группе. Применение аутоБоТП при лечении пациентов основной группы не только сократило сроки консолидации, но так же избавило пациентов от дополнительных травм, связанных с забором аутоостеотрансплантата.
Проведённые нами исследования позволяют сделать следующие выводы:
Разработанный метод применения аутоБоТП, которая обладает выраженными свойствами остеорепарации, позволяет улучшить способы оперативного лечения больных с гипертрофическими и гипотрофическими псевдоартрозами.
Проведённый нами анализ полученных результатов, как непосредственных, так и отдалённых, указывает на значительную эффективность предлагаемого метода лечения больных с псевдоартрозами, что подтверждает значительное снижение количества повторных оперативных вмешательств в основной группе – в семь раз.
Метод оперативного лечения пациентов с ложными суставами с применением аутоБоТП, превосходит известные на сегодняшний день стандартные методы оперативного лечения и позволяет сократить сроки нетрудоспособности больных с данной патологией на 18%, снижая таким образом затраты на лечение.
ВОЗМОЖНОСТЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ХАРАКТЕРА РАНЕНИЙ СОВРЕМЕННЫМИ ОСКОЛОЧНЫМИ БОЕПРИПАСАМИ
В.А. Куропаткин
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научные руководители – Самойлов А.С., Маркевич В.Ю.
В вооруженных конфликтах, террористических актах последних лет, совершаемых незаконными вооруженными формированиями, часто применяются различные по мощности взрывные устройства, начиненные готовыми поражающими элементами малой массы. Данная особенность в конструкции современных противопехотных средств ближнего боя значительно увеличивает долю осколочных ранений не только среди военнослужащих, но и среди мирного населения. В настоящее время не в полной мере решены вопросы хирургической тактики при множественных осколочный ранениях груди и живота.
Цель исследования: определение характера ранений наносимых готовыми поражающими элементами современных противопехотных средств ближнего боя.
Материал и методы: боеприпасом, обладающим средними характеристиками современных противопехотных средств ближнего боя, была выбрана ручная оборонительная граната 7Г22, основными поражающими элементами в которой являются готовые поражающие элементы в виде кубиков. Биообъекты: свиньи белой мясной породы массой 65-85 кг. В ходе выполнения эксперимента производились подрывы на расстоянии 5 и 15 м от биообъекта. Для прижизненной диагностики повреждений внутренних органов груди и живота биообъектов применялись торако- и лапароскопия с помощью мобильного эндохирургического комплекса «КСТ-01-ЭХ», разработанного на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. После выполнения функциональных исследований, животных выводили из эксперимента для проведения патологоанатомического исследования. Изучался характер морфологических повреждений по ходу раневого канала, проводилось сравнение с данными прижизненной диагностики эндовидеохирургическими методами.
Результаты и их обсуждение: в результате подрывов боеприпаса на различных дальностях у биообъектов возникали множественные и сочетанные осколочные ранения груди, живота. Все ранения носили слепой характер. При выполнении торако- и лапароскопии было определено, что в большинстве случаев ранения груди (61,1%) и живота (69,6%) готовыми поражающими элементами носили непроникающий характер. При проникающих ранениях груди повреждений внутренних органов не наблюдалось в 42,9% случаев, а живота в 86,6%. Развитие жизнеугрожающих последствий наблюдалось в ограниченном количестве, и они составили при ранении груди 28,6%, живота 4,4%.
При патологоанатомическом исследовании раневой канал чаще носил линейную форму, однако при наличии по ходу канала костных (ребра, крылья подвздошных костей и др.) или плотных эластических образований (апоневроз, фасция и др.) ход канала изменялся, и повреждения органов встречались на удалении от входного отверстия.
Повреждения органов и тканей по ходу раневого канала распределялись в порядке убывания от начала к концу раневого канала. При близких расстояниях от подрыва боеприпаса, невзирая на обширность видимых повреждений в области входной раны, характер повреждений внутренних органов часто носил нетяжелый характер. Повреждения ограничивались мягкими тканями грудной и брюшной стенки. Данную особенность необходимо учитывать при диагностике характера ранений готовыми поражающими элементами противопехотных средств ближнего боя.
Заключение: во всех случаях ранений груди и живота использование эндовидеохирургии позволило диагностировать проникающий характер ранений и исключить повреждение внутренних органов груди и живота с развитием жизнеугрожающих последствий ранений.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Е.Л. Куциняк
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф. В. Г. Самодай
Научный руководитель – асс., к.м.н. А. Л. Толстых
Актуальность. Переломы проксимального отдела предплечья составляют 63,5% от числа всех повреждений локтевого сустава, а переломы локтевого отростка составляют от 16 до 34% среди всех внутрисуставных переломов (Вардеванян Г.Г., Манасян М. М., Геворгян А.Дж.). Основой для определения показаний к выбору оптимального способа фиксации послужили принятые классификации переломов локтевого отростка. Нами была использована классификация по уровню расположения линии перелома Merle d'Aubign?, согласно которой различают переломы верхушки, тела и базальные переломы локтевого отростка. Классификация, предложенная Duparc, дает более конкретное представление о форме перелома локтевого отростка, чем классификация АО. По Duparc различают следующие типы переломов: тип А переломы с простой линей (поперечные и косые переломы), тип В оскольчатые, тип С переломы, при которые один или несколько костных фрагментов подверглись компрессии. Цель работы: улучшение результатов лечения переломов локтевого отростка путем разработки дифференцированного подхода к выбору оптимального метода остеосинтеза. Собственные наблюдения.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с переломами локтевого отростка, а также анализ данных анкетирования. Оценка качества жизни пациентов проводилась по шкалам Geel & Palmer, клиники Mayo в модификации Broberg & Morrey. На базе травматологического отделения ВОКБ№ 1 в 2003-2007 годах у 34 пациентов был произведен остеосинтез переломов локтевого отростка. Среди пациентов было 11 женщин и 23 мужчины в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст – 42 года). Средний срок с момента травмы составил 18 дней. Из 34 переломов по классификации Duparc 12 (35%) соответствовали типу А, 17(50%) - типу В, 5(15%) – типу С. При лечении простых переломов (тип А): в 5 случаях (42%) применялась фиксация по Veber, в 4 (33%) – задние пластины, в том числе лапчатая и крючковидная пластины, в 3 случаях (25%) - винты АО. В данной группе у 2 пациентов перелом классифицировался как базальный и в качестве внутреннего фиксатора были использованы задние пластины. При лечении оскольчатых переломов (тип В): задняя пластина была установлена у 11 пациентов (64%), серкляж по Veber у 3 (18%), винты АО применялись в 3 случаях (18%). Для фиксации сложных переломов (тип С): у 2 пациентов (40%) были установлены задние пластины, а у 3 (60%) потребовалось использование комбинированного остеосинтеза. В послеоперационном периоде в качестве временной иммобилизации использовалась гипсовая лонгета: после остеосинтеза винтами - 6 случаев (100%), метода Veber – 6 случаев (75%), накостными пластинами – 5 случаев (29%), комбинированной внутренней фиксации – 3 случая (100%). Осложнения. У 2 пациентов был проведен реостеосинтез по причине образовавшегося диастаза и миграции металлоконструкций в результате допущенной тактической ошибки. В первом случае метафизарный винт был заменен на серкляж по Veber, во втором после демонтажа проволоки и спиц была поставлена задняя пластина. При оценке качества жизни пациентов по функциональным шкалам получены следующие результаты. Шкала Geel & Palmer: тип А- отлично 12 случаев (100%); тип В – отлично 13 случаев (76%) , хорошо 4 случая (24%); тип С – отлично 3 случая (60%), хорошо 2 случая (40%). Шкала клиники Mayo в модификации Broberg & Morrey: тип А- отлично 11 случаев (92%), хорошо 1 случай (8%); тип В – отлично 12 случаев (71%), хорошо 5 случаев (29%); тип С – отлично 3 случая (60%) , хорошо 2 случая (40%).
Выводы. 1. Неверная тактика при выборе способа внутренней фиксации, не отвечающей показаниям для лечения соответствующего типа перелома, может привести к потере стабильности, в связи с чем появляется необходимость в повторной операции. 2. Применение винтов практически всегда требует дополнительной гипсовой иммобилизации, что не отвечает принципу ранней функциональной активности. 3. Показания остеосинтезу методом Veber следует ограничить простыми переломами типа А по Duparc с линией перелома, проходящей через тело локтевого отростка. При базальных переломах, а также переломах типов В и С методом выбора является фиксация пластиной по задней поверхности локтевой кости. 4. В большинстве случаев при сложных переломах типа С ни один из перечисленных методов не в состоянии обеспечить надежность остеосинтеза, поэтому возникает необходимость в комбинации нескольких видов металлоконструкций, что ставит задачу разработки более совершенных внутренних фиксаторов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
И.В. Мартынова
Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – старший лаборант Э.М. Кесян
Хирургическое лечение посттравматической нестабильности коленного сустава является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. В большинстве случаев нестабильность связана с повреждением связочного аппарата, в том числе передней крестообразной связки. Существует более 250 способов оперативного лечения разрывов передней крестообразной связки коленного сустава. На сегодняшний день остается неудовлетворенность хирургов большим количеством (30%) отрицательных результатов пластики передней крестообразной связки. В клинике травматологии и ортопедии разработан новый способ хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава. Цель исследования: провести анализ результатов оперативного лечения пациентов с застарелыми разрывами передней крестообразной связки коленного сустава сухожилием полусухожильной мышцы и новым способом с использованием артроскопии. Нами обследовано 46 пациентов с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава пролеченных в нашей клинике. 25 пациентам выполнена пластика передней крестообразной связки коленного сустава открытым способом сухожилием полусухожильной мышцы; 21 пациенту - сухожилиями полусухожильной и нежной мышц, с использованием артроскопии. Всем пациентам в дооперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах проводили комплексное клиническое и рентгенологическое обследование, функциональную диагностику. Преимуществами нового способа является отсутствие больших травматичных разрезов, малый объем кровопотери, снижение количества послеоперационных осложнений (70%). Сокращается срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре в два раза, что имеет важное экономическое значение. На основе клинических и функциональных методов исследования, используя принципы доказательной медицины, обоснованы преимущества нового способа пластики передней крестообразной связки коленного сустава с использованием артроскопической техники перед аналогом.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛЕНИ IIIB ТИПА
Е.С. Поправка
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Скороглядов
Научный руководитель – асс., к.м.н. А.В. Ивков
Актуальность: Количество осложнений при лечении открытых переломов голени достигает 50%. Нет единого мнения об объеме экстренного вмешательства и дальнейшем ведении пациентов с такими повреждениями.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с открытыми переломами голени.
Задачи исследования:
1. Анализ современных подходов к лечению пациентов с открытыми переломами голени IIIB типа.
2. Обоснование применения простагландинов при лечении таких пациентов.
3. Разработка алгоритма ведения раны в зависимости от фазы раневого процесса.
4. Оптимизация существующего протокола этапного лечения открытых переломов голени применительно к переломам IIIB.
5. Сравнительная оценка результатов лечения.
Материалы и методы: изучены отдаленные результаты лечения пациентов с открытыми переломами, лечившихся в клинике за период с 2002 по 2005 год, выявлено более 60% осложнений и неблагоприятных исходов лечения. С 2007 года в клинике используется протокол ведения пациентов с открытыми переломами голени, предполагающий первичный внеочаговый остеосинтез и короткий период аппаратной фиксации. Указанный протокол уточнен применительно к переломам IIIB типа. Разработана методика ведения раны с применением специализированных перевязочных материалов и вакуумного дренирования в зависимости от фазы раневого процесса. Внедрена и активно используется схема применения препарата простагландина Е1. Кроме общепринятых методов для оценки применяются пульоксиметрия, термография, ультразвуковое ангиосканирование.
Результаты: отслежен результат лечения больных с открытыми переломами голени IIIB типа в сроки до 6 месяцев после травмы у 20 пациентов, пролеченных за 2007-2008г в соответствии с предложенной методикой. Выявлено менее 15% осложнений.
Выводы: первичная внеочаговая фиксация и последующее этапное ведение пациентов с открытыми переломами голени IIIВ типа с применением простагландинов, вакуумного дренирования и специализированного перевязочного материала показало значительные преимущества этого подхода в виде уменьшения числа осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
А.Г Рыжук
Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – д.м.н., проф. В.М. Евдокимов
Контрактура Дюпюитрена — безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие разрастания фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст развития контрактуры Дюпюитрена — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской (10:1). Чаще всего, болезнь поражает безымянный палец, но также болезнь может затронуть все пальцы рук или пальцы обеих рук. При прогрессировании данного заболевания становится невозможным разогнуть пальцы. В результате можно полностью утратить рефлекс захватывания. Эта болезнь редко сопровождается болью, если только пораженные пальцы нечаянно или намеренно не будут вытянуты. В настоящем сообщении мы хотим поделиться своим опытом хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Несмотря на то, что оперативному лечению данной паталогии посвящено значительное количество работ, до сих пор ведутся дискуссии: о выборе оптимальных разрезов кожи, о наиболее рациональном иссечении патологически измененных тканей, о методике послеоперационного ведения больных. С 1971 по 2008 годы в клинике травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета прооперировано 226 больных с данной патологией, из которых 214 - мужчин и 12 – женщин. Большинство пациентов были в наиболее работоспособном возрасте: от 20 до 50 лет - 119 человек; от 51 до 60 лет - 88 и старше 60 лет - 19 больных. Более предпочтительной, на наш взгляд, является методика выкраивания треугольных кожных лоскутов по оси стяжения и перемещение их навстречу друг другу. При этом облегчается доступ к рубцово-измененному ладонному апоневрозу, а перекраивание линейного разреза в пилообразную линию предохраняет от последующего рубцового стяжения пальца. Подобным образом была выполнено 134 операции. При распространении рубцовых стяжений на несколько пальцев применяли S- и Z-образные разрезы (36 операций) и Г-образные доступы (28 операций). Отдаленные результаты в сроки от 1 до 5 лет были изучены у 130 больных. Изучение отдаленных результатов показало, что «хороший» результат до¬стигнут у 92-х, «удовлетворительный» - у 30 и «неудовлетворительный» - у 8 пациентов. 6 из 8 неудовлетворительных результатов были получены при использовании линейных слегка изогнутых разрезов. «Хорошим» результатом считали полное восстановление сгибательной и разгибательной функции пальцев при наличии податливого послеоперационного рубца, не вызывающего неприятных ощущений у больного. «Удовлетворительными» считали результаты, когда наблюдали некоторое ограничение разгибательной функции пальцев. При этом в проекции кожного рубца, в некоторых случаях, пальпировали остатки рубцово-измененного апоневроза. «Неудовлетворительными» считали результаты, при которых оставалась значительная сгибательная контрактура пальцев, а также грубые рубцы в проекции разреза кожи, как следствие краевого некроза кожи или неполного удаления рубцово-измененного апоневроза. Таким образом, при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена предпочтительнее использовать разрезы кожи с перемещением треугольных лоскутов. Они обеспечивают хороший доступ во время операции и впоследствии не способствуют рубцовому стяжению пальцев.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
К.В.Сидорук
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Скороглядов
Научный руководитель – асп. В.О.Тамазян
Переломы проксимального отдела плеча на сегодня являются актуальной проблемой, поскольку встречаются довольно часто (4-8% от числа всех переломов костей скелета) часто сочетаются с вывихом и серьезно нарушает функцию плечевого сустава. Для их лечения придумано много различных фиксаторов и методик, что порождает неоправданную расширенность или, наоборот, малоинвазивность операции. А это приводит к неудовлетворительным результатам лечения и развитию осложнений. Поэтому решающим моментом лечения является унифицированный подход к выбору фиксатора в зависимости от вида перелома. Целью нашей работы явилось определение показаний к выбору фиксаторов и гемиарторопластике на основе классификации Neer. Она делит все переломы по количеству фрагментов и вовлеченности анатомических структур проксимального отдела плеча. Перелом анатомической шейки считаем прямым показанием к гемиартропластике дистального компонента плечевого сустава в виду высокого риска асептического некроза головки плеча. Перелом хирургической шейки рекомендуется фиксировать интра- или экстрамедуллярными фиксаторами последних поколений. Отрыв большого бугорка лучше лечить оперативно, путем фиксации его винтом. При крупном фрагменте можно использовать пластину последнего поколения. Переломы малого бугорка крайне редки и в нашей клинике не встречались. Оскольчатые переломы фиксируют пластиной или проводят гемиартропластику дистального компонента плечевого сустава. Но ни сколь угодно грамотный выбор фиксатора, ни анатомически точная репозиция и фиксация не приведут к хорошему результату без активного участия самого пациента. Грамотно проведенный реабилитационный период с выполнением полного комплекса упражнений для разработки сустава, дает отличные и хорошие результаты, что отражено на клинических примерах.
АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМАМИ
О.А. Симонян
Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
клиника Военно-полевой хирургии
Научный руководитель – Петров А.Н.
Тромбоэмболия легочно-артериального бассейна (ТЭЛА) – представляет собой окклюзию сосудистого русла малого круга кровообращения тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и перенесенными в него током крови (М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, 2003).
Цель исследования: проанализировать сроки развития тромбоэмболии легочной артерии у умерших пострадавших с политравмой.
Проведен ретроспективный анализ 44 пострадавших с политравмами, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 1995 по 2007 гг.
При поступлении 39 (88,6 %) пострадавших имели тяжелую или крайне тяжелую тяжесть травмы (шкала ВПХ-П), объем острой кровопотери у 38 (86,4 %) пострадавших превышал 1500 мл, при этом у 14 (31,8 %) кровопотеря была необратимая. Все пострадавшие имели скелетную травму в сочетании с переломами костей таза у 17 (38,6 %) пациентов; в 39 (88,6 %) случаях травма была сочетанная с другими областями. При анализе выявлено, что летальный исход наступал от развития тромбоэмболии легочной артерии во II период травматической болезни у 22 (50 %) пострадавших, в III периоде – 19 (43,2 %), в IV периоде – 3 (6,8 %).
У 36 (81,8 %) пострадавших имелись нарушения системы гемостаза и гомеостаза в различных проявлениях, что контролировалось при поступлении, и в динамике по основным направлениям (динамика СВО, системы транспорта О2, состояния гемостаза, функциональное состояние жизненно важных органов, выраженность эндотоксикоза, особенности клинического течения ТБ). При этом все пациенты получали необходимые препараты для профилактики ТЭЛА в зависимости от риска развития осложнения, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.
Общая летальность при тромбозах и тромбоэмболиях у пострадавших с тяжелой скелетной травмой составила 3,9 %.
Таким образом, наиболее часто ТЭЛА приводит к летальному исходу у пострадавших во II-III периоде травматической болезни, основными причинами развития были нарушения в системе гемостаза, а в конце III и IV периода являются: несоблюдение правил профилактики тромбоэмболических осложнений как антикоагуляционная терапия, несвоевременная фиксация переломов костей конечностей и таза, неполноценное восполнение кровопотери, так и длительность оперативных вмешательств с ИВЛ.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Титова А.Д., Егорова З.В
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – А.В. Мартинович
Научный руководитель – к.м.н., доц. А.П. Беспальчук
Целью работы явился анализ отдаленных результатов лечения внутрисуставных переломов в проксимальных межфаланговых суставах пальцев кисти, с учетом оценки функциональных результатов, косметического эффекта, болевого синдрома, субъективных ощущений пациентов, а также данных рентгенологического обследования.
Высокая частота повреждений суставов пальцев кисти, утрата трудоспособности вследствие болевого синдрома свидетельствует об актуальности проблемы оперативного лечения свежих и застарелых переломов пальцев кисти. Лечение внутрисуставных повреждений пальцев кисти до настоящего времени является приоритетным направлением современной травматологии. Диапазон способов лечения данной патологии очень широк, но, ни один из них не приносит желаемого результата и процент удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения велик.
Материалы и методы. В 2006 году в республиканском центре хирургии кисти на базе Городского клинического центра травматологии и ортопедии Минска диагноз внутрисуставного перелома в проксимальном межфаланговом суставе кисти был установлен 31 пациенту (22 мужчины, 9 женщин). Четкой корреляции между травмой и занятием тяжелым физическим трудом не выявлено (лица, занимающиеся умственным трудом – 25, физическим – 6). По возрастной структуре, наиболее часто были подвержены травматизации молодые люди трудоспособного возраста. Повреждение правой кисти диагностировали в 2 раза чаще, чем левой (21:10 соответственно). Бытовая травма, наряду со спортивной, составили абсолютное большинство – 29 случаев. Распределение по частоте повреждения пальцев выглядит следующим образом: I- 0, II - 6, III - 2, IV - 11, V - 12. Среди обследованных больных повреждение основной фаланги выявлено в 2, а средней в 29 случаях. Для лечения больных с внутрисуставными переломами в проксимальном межфаланговом суставе пальцев в Республиканском центре хирургии кисти были использованы следующие методики: иммобилизация гипсовой повязкой в 11 случаях, закрытая репозиция отломков с последующей иммобилизацией у 4 пациентов, открытая репозиция с фиксацией отломков шурупом в одном наблюдении, резекционный артродез в функционально выгодном положении у 2 больных, эндопротезирование проксимального межфалангового сустава эндопротезом Пашука в одном случае. Для изучения отдаленных результатов лечения внутрисуставных переломов в проксимальном межфаланговом суставе пальцев кисти мы разработали 10-больную шкалу, которая включала в себя оценку: амплитуды движений в пораженном и смежных суставах (в сравнении со здоровой кистью); стабильности проксимального межфалангового сустава (в сравнении со здоровой кистью); окружности пальца на уровне ПМФС (в сравнении со здоровой кистью); выраженности болевого синдрома; рентгенологических данных; субъективного результата лечения (самим пациентом по 100-бальной шкале).
Результаты исследования. Исходя из выше изложенной методики обследовали 22 пациента с диагнозом внутрисуставного перелома в проксимальном межфаланговом суставе пальцев кисти (в сроках до 2 лет с момента получения травмы). Мы получили следующие результаты: отлично – в 4 случаях (сумма баллов 9-10); хорошо – в 10 наблюдениях (сумма баллов 6-8); удовлетворительно – у 6 пациентов (сумма баллов 3-5); неудовлетворительно – у 2 человек (сумма баллов 0-2).
Неудовлетворительным считался результат лечения с выраженным дефицитом движений в проксимальном межфаланговом суставе пальца кисти, косметическим дефектом и рентгенологическими признаками деформации суставных поверхностей.
Выводы. 1. На сегодняшний день остается высоким уровень удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов в проксимальном межфаланговом суставе пальцев кисти.
2. У большинства пациентов в отдаленные сроки после травмы отмечаются вторичные изменения на рентгенограммах – в виде деформирующего артроза пораженного сустава различной степени выраженности. Дефицит движений в ПМФС кисти и развивающийся деформирующий артроз приводит к функциональному ограничению у лиц трудоспособного возраста.
3. Наиболее благоприятные результаты выявлены у пациентов в случаях внутрисуставных переломов основания средней фаланги без смещения отломков, лечение которых было исключительно консервативным (гипсовая иммобилизация).
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ
Г.Ш. Умарова
Ташкентская медицинская академия
Кафедра травматологии и ортопедии, нейрохирургии и ВПХ
Зав. кафедрой – И.Ю. Ходжанов
Научный руководитель – доц. Н.З. Назарова
Проблема диагностики и лечения опухолей костей кисти является одним из немаловажных разделов хирургии кисти. Ее значение и актуальность обусловлены высокими функциональными требованиями к кисти в профессиональной и повседневной деятельности человека. Целью работы является изучение сосудистых опухолей кисти, их диагностики и лечения. Материалы и методы: за период 2004-2008 годы в РСЦХСиК обратилось 15 больных в возрасте 3-45 лет, женщин -8, мужчин -7. Основными жалобами которых было боль, то увеличивающаяся, то спадающая опухоль и тестоватость мягких тканей в области поражения. У 10 больных опухоль локализовалась в области ладони и пальцев. В 2х случаях на тыльной поверхности кисти. У 2х сообщающаяся с ладонно-тыльной поверхностью. И 1 случай в области средней и нижней трети предплечья. Из них 10 больных с гемангиомой. Гемангиома — зрелая, доброкачественная опухоль из сосудов. Часть из этих опухолей относится к порокам развития сосудистой системы опухолевидного характера, часть — к истинным бластомам. В зависимости от того, какие сосуды копирует новообразование, встречались следующие виды гемангиом: 1) капиллярная-2; 2) венозная-4; 3)кавернозная-3; 4)артериальная-1. У 5 больных была выявлена гломусангиома. Гломусангиома (опухоль Барре-Массона) — зрелая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения (миоартериального гломуса). Встречается с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин преимущественно зрелого возраста. У 12 больных опухоль единичная. В 3х случаях сочетанная с другими видами мягкотканых опухолей (фибролипомы, болезнь Олье) и энхондромами. Диагностика проводилась с помощью УЗИ , МРТ, ангиографии и допплерографии. Гистологическое исследование проводилось после выполнения оперативного вмешательства. При УЗИ исследовании визуализировалось гипоэхогенное округлое образование, с четкими контурами в области поражений. При проведении цветного допплеровского картирования определялась гиперваскуляризация. Изменения костной ткани варьировали от незначительных до выраженных признаков изменения костных контуров (атрофия от давления опухолью, вплоть до полного разрушения). Основным методом лечения сосудистых опухолей кисти является хирургический, включающий в себя не только радикальное иссечение опухоли с перевязкой питающих ножек, но и элементы реконструктивно-восстановительной хирургии. Оперативное лечение было применено у всех больных. В одном случае из-за множественных гемангиом с наличием аневризмы в области ладонной дуги расположенной ближе к гипотенору произведено удаление аневризмы и ушивание конец в конец, с экзартикуляцией IV-V пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов Динамическое наблюдение больных производилось в течении 3-4 лет.
Рецидив гемангиомы наблюдался у одного пациента с диагнозом кавернозная гемангиома ладони.
НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ГИАЛИНОВОГО ХРЯЩА В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
И.А.Усачёв
Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – соискатель Д. С. Кудашев
В настоящее время в качестве оперативного лечения дефектов суставных поверхностей коленного сустава широкое распространение получили способы с применением аутотрансплантатов. Наиболее известным из них является мозаичная хондропластика с использованием костно-хрящевых трансплантатов цилиндрической формы, взятых из малонагружаемых отделов сустава, предложенная Hangody в 1993 году. Данный способ имеет известные недостатки, обусловливающие высокий процент неудовлетворительных результатов его применения (17,4 – 24,8%): повышенная травматичность оперативного вмешательства и продолжительные сроки лечения вследствие того, что при заборе аутотрансплантатов из интактной зоны суставной поверхности происходит дополнительная травматизация пораженного сустава и уменьшение площади активно функционирующего гиалинового хряща; естественная ограниченность донорских зон необходимой конфигурации и, соответственно, объема получаемого пластического материала; использование потенциально неполноценной хрящевой ткани в качестве донора в случае деструктивно-дистрофического характера дефекта гиалинового хряща; хроническое асептическое воспаление в зоне забора трансплантатов, создающее неблагоприятные условия для их приживления в реципиентой зоне. Цель работы ? улучшить результаты лечения больных с деструктивно-дистрофическими и посттравматическими дефектами гиалинового хряща в коленном суставе за счет разработки и внедрения нового способа хондропластики. В клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ был разработан новый способ аутохондропластики суставных поверхностей коленного сустава (патент РФ №2239377 от 10.11.2004 г.), суть которого заключается в том, что трансплантаты формируют из губчатой части костей скелета (например, крыла подвздошной кости). Это позволяет избежать всех вышеуказанных отрицательных сторон хондропластики, выполняемой "классическим" способом. С целью снижения трудозатрат и травматичности операции, исключения возможности разрушения трансплантата при его введении, обеспечения плотной и стабильной фиксации костного трансплантата разработано устройство для введения костного трансплантата, которое просто в конструктивном исполнении и надежно в работе (патент РФ № 59396 от 6.06.2006 г.).
Для обоснования предложенного способа хондропластики на базе ЦНИЛ СамГМУ были выполнены серии экспериментов на моделях животных: 18 кроликов, 36 коленных сустава (Ларцев Ю.В. и соавт., 2004 г.). Проведенное экспериментальное исследование показало, что трансплантаты, сформированные из губчатой кости и пересаженные в реципиентную зону претерпевают морфофункциональную органотипичную перестройку, в результате которой в области дефекта суставной поверхности образуется гиалиноподобная хрящевая ткань, приближенная по своим свойствам к окружающему суставному хрящу. Под нашим наблюдением за период с 2004 по 2009 гг. находились 39 пациентов с полнослойными дефектами гиалинового хряща в коленном суставе. Все больные были разделены на 2 клинические группы. Первую клиническую группу составили 22 пациента, которым выполняли мозаичную хондропластику дефектов гиалинового хряща костно-хрящевыми аутотрансплантатами, взятыми из ненагружаемой зоны суставной поверхности этого же сустава. Во вторую клиническую группу вошли 17 больных, в лечении которых использовали разработанный новый способ хондропластики дефектов суставной поверхности. Основываясь на принципах доказательной медицины, произведено сравнение интегральных показателей отдаленных результатов лечения представленных групп пациентов на сроках 6, 12 и 24 месяца, рассчитанных на основании клинических данных и результатах до- и послеоперационного обследования в лаборатории биомеханики Клиник СамГМУ. В итоге проведенного сравнительного анализа достоверно установлено, что хорошие и удовлетворительные клинические результаты получены в первой группе у 13 пациентов (59,1%), во второй группе ? у 14 больных (82,3%). Таким образом, разработанный способ мозаичной хондропластики патогенетически обоснован, позволяет добиться стойкой длительной клинической ремиссии и может быть рекомендован к применению в практике.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ
В.Э. Хон
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Скороглядов
Научные руководители – асп. Е.А. Мирошникова, доц. Г.В. Коробушкин
Дисфункция СЗБМ – это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое возникает вследствие дегенеративных, воспалительных, травматических процессов, артропатии и зачастую приводит к развитию плоско-вальгусной деформации стопы, может стать для пациента источником боли, ощутимого дискомфорта и существенно снизить уровень жизненной активности.
Эта нечасто встречающаяся патология заслуживает пристального внимания ортопедов в виду сложностей диагностики, так как не имеет ярко выраженной симптоматики, но может, приводит к достаточно ощутитимым последствиям.
Цели исследования:
1) упорядочить и сформировать концепцию для исследования, постановки диагноза и лечения больных.
2) предупреждение осложнений, инвалидизации больного.
3) дифференциальный диагноз с другими повреждениями с подобной симптоматикой.
Учитывая характер травмы, многообразие возможных причин болей в стопе и с целью выбора наиболее адекватной и эффективной тактики дальнейшего лечения последствии застарелого повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы, нами разработан алгоритм диагностики дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Осмотр. Плантоскопия.
На первой стадии ДЗБМ можно обнаружить припухлость, болезненность под медиальной лодыжкой (по ходу сухожилия), боль при супинации стопы. Пациенты испытывают сильное затруднения при подъеме на носок на одной стопе без поддержки или слабость после нескольких подъемов на обеих стопах. На более поздних стадиях у пациентов возможно уменьшение припухлости и боли на фоне развития плоско-вальгусной деформации стопы.
При осмотре стоп сзади у стоящего пациента, очевидна их ассиметрия, вследствие развития деформации. Положительный признак too many toes (слишком много пальцев) - при осмотре сзади стоящего пациента видны 4 пальцы стопы (уплощение продольных сводов стопы приводит к провисанию внутреннего края стопы и отведению переднего отдела). Задний отдел стопы в вальгусном положении, хорошо видно уплощение продольной арки и отведение переднего отдела стопы. На поздних стадиях при данной патологии, сухожилие ЗБМ может не пальпироваться в месте прикрепления к бугристости ладьевидной кости, возможно, появление вальгусной деформации большого пальца стопы (hallux valgus).
Пальпация.
Функциональные тесты.
Оценочно-балльная шкала AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society).
Лабораторные исследования.
Лабораторный метод диагностики не используется напрямую для подтверждения диагноза ДЗБМ. Данный метод может использоваться для выявления патологии, которая может являться причиной возникновения ДЗБМ
Безболевая форма плоскостопия у пациентов без травмы стопы в анамнезе, в большинстве случаев является следствием нейроартропатии (стопа Шарко). А наиболее частая причина нейроартропатии это СД.
Ревматоидный артрит вызывает образование участков гиповаскулиризации, что приводит к дегенеративным изменениям и последующему разрыву СЗБМ.
Тенография. Тенография ограниченно используется в диагностике ДЗБМ, т.к. является инвазивным исследованием и сопряжено со сложностями – не всегда возможно точно произвести инъекцию в оболочку сухожилия.
Рентгенография стопы и голеностопного сустава. Используется для уточнения степени деформации, стадии заболевания. Магнитно-резонансная томография.
МРТ не используется для постановки диагноза ДЗБМ, может использоваться для уточнения степени деформации, стадии заболевания.
Conti et al описал 3 типа ДЗБМ, при этом обнаруживаются:
Стадии дегенеративных изменений сухожилия задней большеберцовой мышцы:
стадия 1 - частичные разрывы с гипертрофией сухожилия, продольные разрывы.
стадия 2 - частичные разрывы, сухожилие ослаблено, растянуто
стадия 3 - полный разрыв с диастазом концов сухожилия.
Выводы.
Диагноз “дисфункция задней большеберцовой мышцы” ставится на основании оценки жалоб, осмотра, функциональных тестов. Рентгенография, магнитно-резонансная томография, тенография, лабораторные исследования используются как дополнительные методы.
Выбранный нами алгоритм диагностики дисфункции задней большеберцовой мышцы позволяет достаточно полно представить характер повреждения, уточнить степень деформации, поставить стадию заболевания и выбрать оптимальный метод лечения.
ПОДТАРАННЫЙ АРТРОЭРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ВЗРОСЛЫХ
О. П. Шадрина
Российский Университет Дружбы Народов
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – проф. Н. В. Загородний
Научный руководитель – доц. В. Г. Процко
Статическая плоско-вальгусная деформация стоп является достаточно распространенной и включает множество проблемных тем: вопросы диагностики, классификации, тактики лечения. Лечение больных с плоско-вальгусной деформацией стоп остается актуальной проблемой в ортопедии в связи: с неясной этиологией, постепенной инвалидизацией пациентов на фоне грубых и необратимых последствий, неудовлетворенностью результатами традиционного лечения. Целью данной работы явилось изучение оперативного метода лечения статической плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых. Оперативное лечение заключается в восстановлении нормальной архитектуры стопы, на что и направлен подтаранный артроэрез. Эта процедура заключается в помещении блокирующего движения имплантата в sinus tarsi. Было проанализировано 10 случаев с данной патологией, которым был выполнен подтаранный артроэрез эндортезом с самоблокирующим краем. Методы исследования: клинический, рентгенологический, плантографический и подометрический. Всех больных оценивали клинически по баллам для заднего отдела стопы и лодыжки Американского ортопедического общества стопы и лодыжки (The American Orthopaedic Foot and Ankle Society). После операций баллы оценки AOFAS существенно улучшились от среднего значения до операции в 47,2 до 81,6 при последующем обследовании. При анализе различных параметров, оцениваемых по этой шкале, можно видеть, что в среднем улучшение по болям произошло от 16,3 до 31,6 баллов, улучшение функций стопы и пятки с 28,7 до операции достигло после операции 41,6 баллов,а правильное положение изменилось с 2,6 до 8,4. На рентгенограммах увеличение высоты стопы, уменьшение угла Беллера. Таким образом, учитывая приведенные выше данные можно сказать, что подтаранный артроэрез современными имплантатами является актуальным методом лечения плоско-вальгусной деформации стоп, он дает положительные результаты.
ВЕГЕТОСОУДИСТЫЕ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
О.П. Шугар
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера
Кафедра травматологии и ортопедии и ВПХ
Зав.кафедрой — д.м.н., проф. Денисов А.С.
Научный руководитель — д.м.н., проф. Щёколова Н.Б.
У больных с осложненным течением повреждений опорно-двигательной системы регистрируют изменения в психоэмоциональной сфере, обусловленные хронической психотравмирующей ситуацией, социальной, профессиональной и семейной дезадаптацией (потеря работы, изменение профессии, ухудшение материального положения, проблемами в семейной жизни).
Цель исследования: выявить вегетативную и психопатологическую дисфункции, оценить степень их выраженности у пострадавших с осложненным течением травм и заболеваний опорно-двигательной системы.
Материалы и методы. Изучено 20 человек с осложненной травмой опорно-двигательной системы. Средний возраст пациентов 39 лет. Мужчин было 70%, женщин — 30%. в структуре травм доминировали множественные переломы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом. У трети больных диагностировали дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов. Для изучения психоэмоциональных и вегетативных нарушений применяли госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии HADS Zigmond A.S. Snaith R.P. (1983), и опросник А.М.Вейна (2001).
Обсуждение результатов. При оценке по опроснику А.М.Вейна синдром вегетативной дисфункции (СВД) был выявлен у 75% пострадавших с осложненной травмой опорно-двигательной системы, в основном у мужчин, и всегда сочетался с психоэмоциональными нарушениями. При оценке психоэмоциональных расстройств по шкале HADS у 55% пациентов доминировали признаки тревоги. Депрессия выявлена у каждого третьего больного. Сочетание депрессивного состояния и повышенной тревожности проявилось в 20% наблюдений. Сочетание СВД и депрессии выявлено у 20% больных, сочетание СВД и тревоги - у 40%. сочетание СВД, тревоги и депрессии обнаружено у 40% больных. Изолированного СВД у пациентов с осложненным течением травм и заболеваний опорно-двигательной системы не было выявлено. В комплексное лечение осложненных травм и заболеваний опорно-двигательной системы требовалось включение вегетотропных и антидепрессивных препаратов.
|
