|
ПРИМЕНЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ.
А.Ю. Абашкин
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ имени М.В. Колокольцева.
Заведующий кафедрой – С.Б. Королев.
ВПО «НижГМА Росздрава»
Научный руководитель – А.Н. Абраменков.
Образование очагов оссификации в нетипичной для этого процесса локализации является серьезной проблемой травматологии и ортопедии. Известно значительное число причин, способствующих возникновению гетеротопической оссификации, но степень их влияния на эктопическое костеобразование дискутабельна. Среди этих причин обращают на себя внимание тяжелая черепно-мозговая травма, повреждения непосредственно области суставов - от банальных ушибов до внутрисуставных переломов, тяжелая ожоговая болезнь, даже без повреждения кожных покровов вблизи пораженного сустава, оссификация параартикулярных тканей после реконструктивно-восстановительных операций. В силу того, что возникновение этих очагов происходит в большинстве случаев либо в области суставов с большой амплитудой движений, либо в большом массиве мышечной ткани, это приводит к серьезным нарушениям функции данного сегмента. Как правило, при обращении больных в специализированные учреждения мы сталкиваемся с уже выраженным процессом, ограничивающим трудоспособность и самообслуживание пациентов и, в ряде случаев, являющимся причиной серьезных расстройств психики, что доставляет существенные неудобства и окружающим. На протяжении длительного времени создание нового, исключительного способа лечения и профилактики какого-либо заболевания - «золотого стандарта» в лечении определенного вида патологии, являлось приоритетом в научных исследованиях. Но клинический опыт свидетельствует о том, что панацеи не существует и поиски врачей и ученых не должны сводиться к созданию какого-либо одного метода, способствующего уменьшению частоты возникновения или рецидивов заболевания. Как и в других областях медицины, в травматологии и ортопедии оправдал себя комплексный подход к лечению повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, изучение эффективности отдельных компонентов комплексного лечения направлено на создание оптимальной схемы применения нового или уже известного способа. Лучевая терапия с целью профилактики развития гиперпластических и гипертрофических образований применяется в течение нескольких десятков лет. Экспериментальными исследованиями многих авторов показано тормозящее влияние лучевой терапии на пролиферативные процессы, включая оссификацию и гетеротопическую оссификацию в зоне переломов или оперативных вмешательств. К большому сожалению, приходится констатировать тот факт, что в отечественной научной литературе этой теме уделялось и продолжает уделяться очень мало внимания. Нами проанализированы данные зарубежных авторов за последние 20 лет, исследовавших влияние облучения на процесс внескелетного костеобразования. В изучаемом материале в большинстве случаев лучевая терапия назначалась в дозировке 5-7Гр однократно. Реже встречалось описание облучения в дозировке 8-10Гр и выше. В ряде исследований пациенты получали лучевую терапию в виде 5 фракций по 2 Гр. В клинических и экспериментальных исследованиях, анализирующих влияние лучевой терапии, применяемой однократно и фракционно, показано, что фракционная лучевая терапия оказывает более значительное тормозящее влияние по сравнению с однократным ее применением, хотя последний способ более дешевый и простой в организации. Облучению подвергались ограниченные участки тела (сегмент конечности, область сустава, в основном тазобедренного и локтевого). Все пациенты, получавшие профилактическую радиотерапию, относились к группе высокого риска развития гетеротопической оссификации. Данная группа включает в себя предшествующую ипси- и контралатеральную гетеротопическую оссификацию области изучаемого сустава, гипертрофический остеоартрит, развивающийся вторично после травмы или предшествующих хирургических вмешательств, анкилозирующий спондиллит, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, болезнь Педжета. Лучевую терапию проводили в сроки от 24 часов до оперативного вмешательства, до 120 часов после него, но в большинстве случаев в течение 24-48 часов после операции. В послеоперационном периоде за пациентами организовывалось долгосрочное клиническое наблюдение. В среднем, диспансерный период составлял от 6 месяцев до 2 лет. Результаты проведения локального облучения с профилактической целью разноречивы, так как до- и после операции применялись разные дозы с различной кратностью, пациенты имели больший или меньший риск развития гетеротопической оссификации, неравнозначные периоды диспансерного наблюдения. Однако, даже при таком разнообразии условий, удается проследить общую положительную направленность изменений, происходящих после применения лучевой терапии. При рентгенологическом исследованиии, проводившемся в различные сроки, выявилось, что частота развития клинически значимой гетеротопической оссификации (3-4 класс по классификации Brooker) составляла от 1,9% до 11%. В контрольной группе частота возникновения гетеротопической оссификации составила 60%. Клиническая оценка результатов облучения продемонстрировала отсутствие ограничения функции не менее чем у 91% пациентов. Однако несомненный положительный эффект лучевой терапии может быть сведен к нулю осложнениями, связанными с ее проведением. Поэтому в течение диспансерного наблюдения исследователи тщательно следили за состоянием организма облучаемого. Вредных эффектов отмечено не было, ранних осложнений не выявлено. Перестройка локального иммунного статуса с последующим инфицированием послеоперационных ран не наблюдалась. О соединительнотканных саркомах не сообщалось. Увеличение сроков заживления ран проводимая терапия не вызывала (все раны зажили первично). Наши данные, полученные на основе наблюдения за 46 пациентами, у которых с целью профилактики послеоперационной гетеротопической оссификации в области локтевого сустава в комплексе с другими мероприятиями применялась лучевая терапия, подтверждают ее эффективность. На основании данных литературы и собственных наблюдений можно утвердительно заявить, что лучевая терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на процесс гетеротопической оссификации. Вместе с тем, не смотря на все более возрастающую частоту ее применения в клинике, этот раздел лучевой терапии, по прежнему остается мало изученным.
Биодеградирующие имплантаты - отдаленные результаты МРТ-исследований после артроскопической пластики передней крестообразной связки.
А.А. Ахпашев, Н.В. Загородний, Н.Н. Гнелица, А.В. Королёв, Г.Г.Батыгин
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой – Н.В.Загородний
Российский университет дружбы народов
Научный руководитель – аспирант кафедры, А.А.Ахпашев
В настоящее время биодеградирующие имплантаты широко используются в клинической практике. Биодеградирующие имплантаты представлены различными устройствами, выполненными из различных полимерных материалов, чаще всего на основе полимеров и стереополимеров молочной кислоты (poly-L-lactide).
В наше исследование включено наблюдение 48 пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышц с фиксацией биодеградирующими конструкциями – интерферентными винтами, bio-trans fix различных фирм-производителей. Сроки наблюдения состояли от 9 месяцев до 5 лет.
Результаты наших МРТ исследований в соответствии с фазами процесса деградации аморфных биодеградирующих имплантатов и реакции ткани (Pistner et al. 1994) можно разделить на 3 группы:
Фаза заживления – в данную группу вошли 36 пациентов из представленной группы, оперированные в течение 1,5 лет до МРТ исследования.
Латентная фаза – в данную группу вошли результаты МРТ-исследований 8 пациентов, оперированных в течение 3-3,5 лет ранее.
Фаза продолжительной резорбции – в данную группу вошли 4 пациента, оперированные 3,5-5 лет ранее.
МРТ-картины фазы прогрессирующей резорбции и стадии выздоровления в наших исследованиях получено не было.
Выводы:
Учитывая результаты наших исследований послеоперационного течения процесса деградации, можно утверждать, что биодеградирующие имплантаты действительно подвергаются процессу резорбции в живом организме. С другой стороны, процесс деградации, рассасывания имплантата может быть достаточно длительным, что требует дополнительного всестороннего изучения.
При сравнении МРТ-результатов в зависимости от фирмы-производителя интерферентного винта (Arthrex, Smith & Nephew) достоверных различий получено не было.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У СОБАК
А.А. Барашев
Кафедра травматологии и ортопедии
В.Д. Сикилинда
Ростовский государственный медицинский университет
д.м.н., профессор В.Д. Сикилинда
Целью нашего экспериментального исследования является сравнительное изучение стабильности фиксации переломов большеберцовых костей различными типами металлоконструкций. Задачей исследования было определение прочности сохранения стабильной фиксации перелома металлоконструкцией при воздействии постоянной нагрузки (компрессия/дистракция). Как известно, при экстремальных нагрузках коэффициент превышения массы тела составляет 9-16. При физиологических нагрузках при ходьбе, беге, прыжках организм испытывает нагрузки, превышающие вес тела примерно в 4 раза. При максимальной массе собаки в 20 кг, стабильность фиксации должна выдерживать примерно 80 Кгс (800) Нъютон. Материал и методы исследования: все исследования были выполнены в экспериментальной лаборатории кафедры травматологии и ортопедии Ростовского-на-Дону государственного медицинского университета (заведующий кафедрой профессор В.Д. Сикилинда). При этом был использован стационарный испытательный стенд ИСС Scaime ZF-500, сертифицированный во Франции. ИСС Scaime ZF-500 соответствует общим принципам (Гаврюшенко Н.С., Булгаков В.Г., 2001) класса аналогичных исследовательских разрывных машин («МИРП-6К» или «МИРИ-К»), государственного перечня устройств №16540-97. Нами было выполнено 28 исследований, для чего потребовалось 7 биоманекенов. Использовались кости погибших собак в сроки не свыше двух суток. Средняя масса биоманекенов составляла 16 кг. Перед началом исследования проводилась морфометрия: длина, ширина, площадь поперечного сечения кости. Все данные фиксировались в протоколы исследований. Исследования проводились на следующих моделях: накостный остеосинтез поперечных переломов бедренной кости с помощью пластины с 3-х винтовой фиксацией, остеосинтез поперечных переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации (стержневой вариант, 1 штанга, стержни 2,7 мм), остеосинтез поперечных переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации (спицевой вариант, 2 дуги внешнего фиксатора, спицы Киршнера 1,8 мм), накостный остеосинтез оскольчатых переломов бедренной кости с применением пластины с 3-х винтовой фиксацией и конструкций с эффектом памяти формы (скобы из никелида-титана). Выводы: 1) Предложенный стационарный испытательный стенд ИСС Scaime ZF-500 даёт возможность исследовать прочностные характеристики кости после проведённого оперативного вмешательства. 2) В условиях компрессии прочность фиксации поперечного диафизарного перелома бедренной кости методом накостного остеосинтеза составила 1189 Н. 3) В условиях дисракции прочность фиксации поперечного диафизарного перелома бедренной кости методом накостного остеосинтеза составила 950 Н. 4) При чрескостном варианте фиксации в условиях дистракции прочность достигала 840 Н, с частичным разрушением бедренной кости при показателях 952 Н. 5) В условиях компрессии прочность фиксации оскольчатого диафизарного перелома бедренной кости методом накостного остеосинтеза составила 1073 Н, но смещение осколка происходило при нагрузке в 922 Н. 6) Все исследуемые образцы обладают достаточной прочностью, тем более что фактически физиологическая нагрузка на конечности у собаки меньше, чем у человека, учитывая тот факт, что собака ходит на четырёх конечностях.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
С.В. Блинов
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ им. М.В. Колокольцева
Зав. кафедрой – д.м.н. проф. С.Б. Королев
Нижегородская государственная медицинская академия
Научный руководитель – к.м.н. доцент Е.Е. Малышев
С 1999 по 2005 г. в травматологическом отделении Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии выполнено оперативное лечение 103 больных в возрасте от 15 до 77 лет со 104 внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости (у одного больного 24 лет в результате падения с высоты 5-го этажа были переломы с двух сторон). По возрастным группам больные распределялись следующим образом: 8% больных в возрасте до 25 лет, 37% -от 25 до 40 лет, 44%-от 40 до 60 лет, 11%- от 60 лет и старше. Следует отметить, что большинство (82% больных) были трудоспособны. Проводилось лечение переломов, не осложненных инфекцией (открытых - 8, остальные закрытые). Преобладали переломы наружного мыщелка (51%), в 42% случаев были сломаны оба мыщелка и лишь у 7% больных – внутренний. По тяжести повреждения все больные были разделены на несколько групп в соответствии с классификацией AO-ASIF (B1.1 – 8, B1.3 -1, B2.1 -1, B2.2 – 2, B3.1 – 41, B3.2 -1, B3.3 – 4, C1.1 – 1, C2.1 – 1, C2.2 – 4, C2.3 – 1, C3.1 – 30, C3.2 – 1, C3.3 -6). Таким образом, наиболее часто возникали переломы B3.1 (39%) и переломы C3.1 (29%). Чаще всего данный вид повреждения возникал при приложении вальгусных нагрузок, иногда в сочетании с осевой и ротационной (78% случаев), приводя к переломам наружного или обоих мыщелков. Обычно такие переломы возникали при ударе по наружному отделу коленного сустава или близлежащих отделов голени и бедра. Варусные нагрузки в сочетании с осевой и ротационной как механизм травмы выявлены у 16 человек, вызывая переломы внутреннего мыщелка или обоих мыщелков. Изолированная осевая нагрузка (падение с высоты) имела место у 8 человек. Переломы данной локализации сопровождаются повреждением мягкотканых структур коленного сустава (57% больных). Повреждение менисков встречалось наиболее часто. Наружный мениск был поврежден у 32 больных, внутренний мениск у 9, внутренняя боковая связка у 12 больных, наружная боковая связка у 3 больных, в том числе, с возникновением невропатии малоберцового нерва у одной больной. Все больные лечились оперативно. В основном, осуществлялась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома. Внешняя фиксация осуществлялась при открытом характере перелома (остеосинтез аппаратом Илизарова у 2 больных). При переломах типа B1 осуществлялась закрытая репозиция под контролем ЭОП-а и фиксация винтами (3 больных). В остальных 99 случаях выполнялась открытая репозиция и разнообразные виды остеосинтеза: винтами 6 больных, в 82% случаев внутренняя фиксация выполнена одной Т или L – образной опорной пластиной, у 3 больных выполнен остеосинтез двумя пластинами. С 2005 г. начали применяться пластины с угловой стабильностью (LCP), остеосинтез которыми выполнен у 5 больных. В связи с компрессией костной ткани и образованием травматических костных дефектов, широко применялась костная пластика (в 42% случаев). У 9 больных применялась аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости, у 20 больных – аллопластика, у 3 больных пластика деминерализованным костным матриксом и комбинацией губчатой аллокости с ДКМ. С 2004 начали использовать брефотрансплантаты, которые были применены у 11 больных. У большинства больных в послеоперационном периоде осуществлялась разработка движений в коленном суставе на функциональной шине А.Н. Шимбарецкого. Осевая нагрузка у данной группы больных исключалась на длительное время. Сроки ограничения осевой нагрузки значительно различались в зависимости от тяжести перелома, наличия вдавленных фрагментов суставной поверхности, от величины и способа пластики дефекта и колебались от 2 до 6 месяцев. Оценивая результаты лечения, следует отметить, что у 4 больных течение заболевания осложнилось развитием хронического остеомиелита. Сроки нетрудоспособности колебались от 12 до 28 недель и в среднем составили 18 недель. Ограничение движений в суставе отмечено у 38 больных, причем у 23 больных возникли стойкие контрактуры с ограничением сгибания до угла 90 гр. и у 4 больных – отмечено развитие стойкой сгибательной контрактуры. У 33 больных в послеоперационном периоде отмечено оседание суставной поверхности от 2 до 15 мм с образованием вторичной угловой деформации и нестабильности. Признаки посттравматического деформирующего артроза в той или иной степени отмечены у всех больных. В заключение, следует отметить, что внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости возникают чаще у лиц трудоспособного возраста, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности, высокой частотой инфекционных осложнений, возникновением вторичных угловых деформаций и нестабильности, ограничением движений в коленном суставе и развитием посттравматического деформирующего артроза. Таким образом, внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости остаются актуальной проблемой травматологии и ортопедии и требуют совершенствования методов лечения.
ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ НА БАЗЕ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ОКБ №2.
С.В. Глиняный, В.В. Романов.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
Заведующий кафедрой: доц. М.В. Осинцев.
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель: проф., д.м.н., К.С. Сергеев.
Введение. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез, метод, изобретённый Кюнчером (Kuntscher G., 1939-1940), радикально отличался от существующих на тот момент методов остеосинтеза. Возможность раннего функционального лечения при незамысловатой техники операции заинтересовала многих зарубежных и отечественных травматологов. А с развитием детензии – введении дополнительных фиксаторов через кость и отверстия в гвозде, метод обрел новые показания к применению и новые возможности. Цель и задачи. Целью работы является сравнение основных методов лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей и обоснование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, эффективного, современного и перспективного метода остеосинтеза. Материалы и методы. Для оперативного лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей в настоящее время применяется три основных и наиболее часто используемых метода остеосинтеза. Накостный остеосинтез, предложений Лейном в 1982 году, позволяет надёжно фиксировать отломки. Высокая стабильность – основное преимущество этого метода. К недостаткам следует отнести травматичность (большие операционные разрезы), риск возникновения инфекционных осложнений (которые, порой, сводят на нет эффект лечения), необходимость перфорации кости для установки пластины, что значительно ослабляет её после удаления металлоконструкции. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение метода особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения, больным с множественными и сочетанными травмами. Метод имеет явные преимущества перед погружным остеосинтезом: малые травматичность и кровопотеря, возможность ранней функциональной нагрузки на поврежденную конечность. К недостаткам следует отнести: риск возникновения околоспицевого остеомиелита, время, затрачиваемое на сборку и уход за аппаратом. К тому же аппарат неудобен для больного и ограничивает его в повседневной жизни. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез представляется эффективным, прогрессивным и динамично развивающимся методом остеосинтеза. Возможность точной репозиции в сочетании с нежесткой фиксацией исключает грубые вторичные смещения, но в то же время сохраняется микроподвижность отломков, стимулирующая формирование периостальной костной мозоли. Отсутствие иммобилизации сопредельных суставах поврежденного сегмента конечности позволяют избежать развитие гиподинамической болезни и контрактур. При выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза не обнажают место перелома, и, следовательно, не возникает повреждения мягких тканей, надкостницы и периостальной сосудистой сети в месте перелома, что обеспечивает оптимально течение консолидации. Минимален риск развития инфекционных осложнений (от 0,1 до 1,8% по данным разных авторов), что особенно актуально в век антибиотикорезистентности. Доступ выполняют вдали от места перелома, и разрез обычно не превышает 5-6 см., что обеспечивает минимальную кровопотерю и хороший косметический эффект. При использовании метода средний койко-день составляет (по данным разных авторов) в среднем 7-8 дней, а сроки временной нетрудоспособности (с учетом удаления штифта) 102 дня. Такой непродолжительный, и вместе с тем достаточный срок лечения удобен и выгоден как для пациента, так и для стационара. Противопоказания к применению метода (шок, соматическая патология в стадии декомпенсации, сепсис, остеомиелит, ожог II-III степени, воспалительные заболевания кожи) не специфичны, и являются противопоказаниями и для ряда других оперативных вмешательств. К недостаткам следует отнести необходимость повторной операции для удаления штифта (опять же, не во всех случаях), необходимость применения электронно-оптического преобразователя, что ведет к облучению пациента и оператора. Метод, хотя и имеет ряд достоинств, не заменяет другие методы остеосинтеза, а дополняет их. Результаты. За период с 2004 по 2005 год на базе ОКБ №2 выполнена 81 операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза 79 пациентам с диафизарными переломами бедра и голени. Из них мужчин 45, женщин34. Средний возраст мужчин составил 30,78 лет, женщин 40,52 лет. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедра выполнен в 33 случаях, голени в 48 случаях. Длительность послеоперационной госпитализации в среднем при переломах бедра составила 14,2 койко-дня, при переломах голени 11,2 койко-дня. Выводы. В целом, подводя итог, следует сказать, что на сегодняшний день методом выбора при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей был и остаётся закрытый интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами. Метод отвечает основным биомеханическим принципам остеосинтеза по системе АО: анатомическое вправление фрагментов перелома; стабильная фиксация; атравматичность оперативной техники; активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов.
ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЁННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.
В.М. Гришин, Е.А. Мирошникова
Российский государственный медицинский университет
Научный руководитель – к.м.н., доц. Г.В. Коробушкин
Цель: изучить и оценить результаты оперативного и консервативного лечения отдаленных последствий переломов пяточной кости.
Методы: произведена оценка 35 больных (всего 37 стоп) после лечения переломов пяточных костей, среди них 28 мужчин и 7 женщин. Средний возраст больных составил 45,4 года. Длительность периода наблюдения в среднем составила 4,1 года. В 19 случаях лечение переломов было оперативным, 16 больных лечились консервативно по методике, включавшей иммобилизацию в течение двух месяцев с запретом осевой нагрузки на больную конечность, постепенное наращивание осевой нагрузки после прекращения иммобилизации, лечебную физкультуру и физиотерапию. Все больные обследовались по следующей схеме: 1) клиническое обследование; 2) рентгенография в боковой, аксиальной и проекции Бродена; 3) плантоскопия; 4) диагностические новокаиновые блокады; 5) компьютерная томография. Были выявлены следующие отдаленные последствия переломов пяточной кости (4 случая): I – остеофит пяточного бугра (1 случай); II – остеофит латеральной стенки пяточной кости, вызывающий импичмент сухожилий малоберцовых мышц (1 случай); III – подтаранный артроз (2 случая). Всем больным было выполнено оперативное лечение (резекция остеофита латеральной стенки пяточной кости, релиз сухожилий малоберцовых мышц, подтаранный артродез, резекция остеофита пяточного бугра).
Результаты: оценка результатов лечения проводилась с использованием шкалы, разработанной на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (шкала РГМУ) и шкалы American Orthopedic Foot and Ankle Society (шкала AOFAS). Для больных с артродезом подтаранного сустава максимальный балл по шкале AOFAS составил 91 вместо 100 (за счет исключения оценки объема движений в заднем отделе стопы). В обоих случаях артродез состоялся. При оценке отдаленных результатов лечения у больных, лечившихся оперативно, средний балл по шкале РГМУ составил 82,14, по шкале AOFAS – 82,15. В группе больных, прошедших консервативное лечение, были получены следующие результаты: средний балл по шкале РГМУ – 80,67, средний балл по шкале AOFAS – 81,46. В целом результат как оперативного, так и консервативного лечения был оценен как хороший. У больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости результаты по шкалам после операции оказались лучше, чем до нее. Результаты были следующими: до операции средний балл по шкале РГМУ и AOFAS составлял 57,5 и 48,5 соответственно, после операции средний балл по шкале РГМУ – 74,75, по шкале AOFAS – 73.
Выводы: 1) среди отдаленных последствий переломов пяточной кости значимыми являются подтаранный артроз, остеофиты пяточного бугра и латеральной стенки кости, импичмент сухожилий малоберцовых мышц; 2) последствия, возникающие в отдаленном периоде переломов пяточной кости существенно ограничивают повседневную активность больных, снижая качество их жизни; 3) оперативное вмешательство является оправданным и эффективным методом в лечении отдаленных последствий переломов пяточной кости; 4) наиболее информативным методом визуализации переломов пяточной кости и их последствий является КТ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Ф. Джиеле
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии
Зав. кафедрой проф. В.А. Неверов
Целью работы является усовершенствование системы диагностики и лечения больных с травматическим вывихом плечевой кости. По данным многих авторов нестабильность в плечевом суставе более чем в 80% связана с повреждением капсуло-лабрального комплекса, являющейся основным передним стабилизатором сустава. При травматических вывихах в подавляющем большинстве случаев происходит повреждение передней суставной губы лопатки, что в дальнейшем служит фоном для развития нестабильности. Под нашим наблюдением находились 41 больных (муж.- 35, жен.- 6) в возрасте от 15 до 62 лет (в среднем 29,5 лет) с травматическим вывихом плеча. Первичный вывих был у 3 больных, привычный (до 30 эпизодов)- у 38. Были проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) у 20, магнитно-резонансная томография (МРТ) у 25, и всем (41) была выполнена диагностическая артроскопия.
Разрыв передней суставной губы лопатки был обнаружен на УЗИ у 85% на МРТ у 96% и при артроскопии - у 100%. Всем пациентам была выполнена операция под общей анестезией в положении на здоровом боку с применением вытяжения за больную руку в отведении 60-70°. Во время диагностической части манипуляции определяли причину нестабильности. Повреждение Банкарта (отрыв передней суставной губы от суставного края лопатки) диагностировали у всех пациентов; перелом Хилл-Сакса - у 35 больных; свободное внутрисуставное тело - у 3; гипертрофия синовиальной оболочки у всех(41). Во второй части операции выполняли мобилизацию суставной губы и связки, обработку края лопатки с помощью шейвера до появления кровяной росы. Затем ушивали губу рассасывающимся нитью викрилом № 2. и, пользуясь спицей с ушком, нити проводили на кожу в подостной ямке и попарно завязывали с натяжением под контролем оптики. Узлы погружали под кожу. После операции конечность иммобилизовали мягкой повязкой типа Дезо на 6 недель с последующим восстановлением движения в суставе.
Результаты изучены у всех в срок от 6 месяцев до 3 лет. Рецидивов вывиха не было, функция сустава восстановлена в полном объеме у всех пациентов. Электромиография в динамике показала, что биоэлектрическая активность мышц восстанавливалась через 3 месяца после операции.
Таким образом использование современных методик лучевой диагностики позволяет уточнить причины нестабильности в плечевом суставе, а артроскопическая стабилизация сустава является эффективной, малотравматичной, безопасной и экономичной операцией.
ЛЕЧЕНИЕ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
Г.О.Дубовик
Кафедра травматологии и ортопедии
В.Д. Сикилинда
Ростовский государственный медицинский университет
профессор, д.м.н. В.Д. Сикилинда
При вальгусном отклонении первого пальца методом выбора является оперативное лечение, позволяющее произвести коррекцию имеющейся деформации и получить хороший эстетический результат. Способы достижения стабилизации правильного положения 1 плюсневой кости весьма разнообразны. При этом используются традиционно спицы, пластины, лавсановые ленты, ауто- или алло- сухожилия, эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава. Цель исследования: проанализировать исходы лечения больных с вальгусным отклонением 1 пальца. Материал и методы: в течение последних 4 лет при выраженной поперечной распластанности стопы мы стали использовать шевронную остеотомию для приближения дистальной части 1 плюсневой кости ко 2 плюсневой кости. При этом фиксацию фрагмента 1 плюсневой кости осуществляли минивинтами 1,5 и 2,7 мм диаметра или фиксаторами с саморегулирующейся компрессией. При значительном отклонении 1 пальца и большим углом отклонения 1 плюсневой кости сочетали остеотомию основания 1 плюсневой кости с шевронной остеотомией. Для остеосинтеза 1 плюсневой кости использовались мини пластины фирмы “Конмед” или фиксаторы с саморегулирующейся компрессией петельного типа, плоские, волнообразные и рунические. Способ установки металлоконструкций заключался в следующем. Помещали шаблон с двумя острыми шиповидными выступами на кость и сверлом из нитинола диаметром 1,75 мм через отверстие шаблона просверливали строго фиксированные отверстия на расстоянии, превышающем расстояние между ножками волнообразного фиксатора и под углом 5є. Для придания необходимой для установки формы металлоконструкции использовался специальный зажим деформатор. Перед установкой конструкцию охлаждали до 6-7єС. Далее ее помещали в зажим деформатор и, сопоставив ножки конструкции с отверстиями в кости, выполняли металлоостеосинтез. Полученные результаты: После операции мы не применяли гипсовую иммобилизацию у пациентов. Но реабилитационный период имел свои особенности. Пациент ходил с избыточной тыльной флексией стопы с полной нагрузкой на пяточный отдел стопы и умеренной нагрузкой на передний отдел стопы. С применением новых технологий было выполнено 39 операций (шевронная остеотомия с фиксацией винтами 46%, шевронная остеотомия в сочетании с остеотомией I плюсневой кости с фиксацией винтами и пластиной 44%, шевронная остеотомия в сочетании с остеотомией I плюсневой кости с фиксацией винтами и нитинолом 10%). Ни в 1 случае мы не отметили смещения костных отломков, миграции металлоконструкций и некроза послеоперационной раны. Движения в 1 плюснефаланговом сочленении восстанавливались в полном объеме. Тугоподвижности и болевого синдрома не отмечалось в отличие от послеоперационных исходов после традиционных методов лечения. В 1 случае отмечалась миграция винта, который был удален. Выводы: Остеосинтез конструкциями с саморегулирующей компрессией позволяют разнообразить способы фиксации и осуществлять стабильную фиксацию в течение всего периода консолидации отломков, что позволяет отказаться от гипсовой иммобилизации при операциях на стопе, применение новых металлоконструкций необходимо выполнять с точным соблюдением технологии.
Обследование больных с ближайшими и отдаленными результатами лечения вывихов и переломовывихов в суставе Лисфранка.
Д.С. Ершов, Т.В. Холиков.
Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующий кафедрой – проф. А.В. Скороглядов
Научный руководитель – Т.В. Холиков
Вывихи и переломовывихи (ВиП/В) в суставе Лисфранка составляют ~2% по отношению ко всему скелету и ~30% по отношению к суставам стопы и часто приводят к значительному снижению качества жизни пациента, а зачастую и к инвалидности. Цель работы: выбрать систему оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с ВиП/В в суставе Лисфранка. В работе использовались клинические (100-бальная оценочная система американского общества ортопедов (AOFAS), плантоскопия) и инструментальные (рентгенография в 3 проекциях, компьютерная томография(КТ), КТ с 3D реконструкцией) методы. Традиционно оценка результатов лечения произведена по критериям отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо. Отсутствие четких критериев для каждой из характеристик подвигло нас применить более достоверные методы оценки, к которым относится система AOFAS. На базе ГКБ №64 за период с 2003 по 2006 год было пролечено 19 пациентов с данной патологией (из них оперативно – 7, консервативно – 12). Использовалось закрытое устранение вывиха (УВ) с фиксацией спицами (3), открытое УВ с фиксацией винтами (4), закрытое УВ с иммобилизацией в гипсовой повязке (12), 1 пациент обратился с застарелым вывихом. Произведен анализ результатов лечения 5 пациентов, лечившихся консервативно и 6 пациентов, лечившихся оперативно. Получены следующие результаты: Консервативное лечение: 1-хорошо, 2-удовлетворительно, 2-плохо. Оперативное лечение: 1-отлично, 4-хорошо, 1- удовлетворительно. Таким образом, система AOFAS на основании субъективных и объективных критериев позволяет оценить результат лечения, который легко сравнить с результатами лечения других авторов. Считаем систему AOFAS целесообразной для оценки результатов лечения.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО СПОНДИЛИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГАП-СОДЕРЖАЩЕГО МАТЕРИАЛА.
Д.И.Желтиков
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Зав.Кафедрой- Г.М.Кавалерский
Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор, А.И. Проценко
Цель исследования - изучение эффективности оперативного лечения гнойного спондилита с применением гидроксиаппатитсодержащего материала. («КоллапАн», ГАП – содержащий материал). Задачи – повышение эффективности хирургического лечения гнойного спондилита путем профилактики рецидивов спондилита, раневой инфекции, а также достижение костного блока пораженных позвоночных сегментов. Материалы и методы. Хирургическое лечение гнойного спондилита применено 49 больным в период стихания гнойного воспаления. Локализация спондилита: шейный отдел – 20 больных, поясничный отдел – 18 больных, грудной отдел – 11 больных. Поражение одного позвоночного сегмента выявлено у 40 больных, в 9 случаях – двух сегментов. Выраженная деструкция костных структур имела место у 25 больных, а в 24 случаях преобладала картина дисцита с частичным вовлечением в процесс смежных позвонков. Неврологические осложнения присутствовали у большинства больных. Выраженность неврологического дефицита по классификации Франкеля соответствовала группе Д – 19 больных и С – 11 больных. Операция межтелового спондилодеза передним доступом применена у 29 больных. После санации гнойного очага спондилодез осуществляли углеродным имплантатом с фиксацией его в телах позвонков костным цементом. Остаточную полость в позвоночнике выполняли гранулами «КоллапАна». Задний доступ применен 12 больным. Санацию гнойного очага выполняли интерламинарно с заполнением полости гранулами «КоллапАна». Стабилизацию позвоночника осуществляли транспедикулярными фиксаторами. В 8 случаях санацию гнойной полости осуществляли пункционным способом с введением в полость « КоллапАна» в виде геля. Результаты. В послеоперационном периоде не отмечено наблюдений раневой инфекции и рецидивов спондилита. Костный блок пораженных сегментов достигнут у 43 больных, в том числе во всех наблюдениях операций передним доступом. Малоинвазивные операции пункционным методом или заднего спондилодеза оказались менее эффективными, так как в 6 из 20 случаев констатирован фиброзный блок. Регресс неврологических осложнений спондилита достигнут в большинстве наблюдений. В группу Е по Франкелю отнесено 36 больных; Д – 12 больных; С – 1 больной. Суммарная оценка результатов: хорошо – 39 больных (78±6%), удовлетворительно – 7 больных (14±5%), плохо – 3 больных (6±3%).
Выводы. Таким образом, применение ГАП- содержащего материала «КоллапАн» позволило избежать гнойных осложнений и применить радикальные декомпрессивно-стабилизирующие операции для лечения гнойного спондилита. Кроме того, благодаря остеокондуктивным свойствам препарата повышается вероятность достижения костного блока пораженных позвоночных сегментов, в том числе после малоинвазивных вмешательств. Однако, последние менее эффективны по сравнению с операциями передним доступом и требуют модернизации.
РАЗВИТИЕ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИКЕ ТРАВМАТОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
М.И. Зиновьева, Е.В. Голик
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. Кафедрой – В.Г. Самодай
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. бурденко
Научный руководитель – В.Г. Самодай
В состав подразделений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ВГМА им. Н.Н. Бурденко) входит более 50 кафедр. Одной из быстро развивающихся является кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, которой руководит доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич. Клиническую базу кафедры составляют базовые лечебно- профилактические учреждения: Воронежская областная клиническая больница №1, городская клиническая больница скорой медицинской помощи, дорожная клиническая больница на станции «Воронеж-1» ОАО РЖД и др. В этих клиниках проводится лечение больных с сочетанной травмой, ложными суставами, хроническим остеомиелитом на современном уровне, с применением последних достижений как отечественной, так и зарубежной травматологии. Кроме этого, на кафедре разрабатываются и внедряются в клиническую деятельность новейшие способы лечения различной патологии опорно-двигательного аппарата. Так, при переломах длинных трубчатых костей с дефектами костно-хрящевой ткани впервые разработана методика оперативного лечения с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы (аутоБоТП). Применение данной методики в практической деятельности позволяет замещать посттравматические дефекты костной и хрящевой ткани. Особенно это важно при внутрисуставных переломах, ведь с механической точки зрения сустав является основой движения. Внедрение разработанной методики значительно повышает эффективность лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей с сопутствующими дефектами как костной, так и хрящевой ткани, снижая частоту возможных осложнений. Разработана и запатентована методика применения БоТП при хирургическом лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. На ее основе разрабатываются способы лечения инфицированных дефектов длинных трубчатых костей. С целью бактерицидного и бактериостатического действия аутоБоТП насыщается антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Применение аутоБоТП отличается значительной простотой и высокой эффективностью, позволяет значительно сократить сроки лечения и экономические затраты. Кроме этого, на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ впервые разработана методика ультразвуковой допплерографии шейки и головки бедренной кости при переломах данной локализации. Используя данную методику, стало возможно выявить нарушение васкуляризации шейки и головки бедра, что оказывает непосредственное влияние на регенераторные свойства костной ткани. Также, выявлена зависимость состояния кровотока проксимального отдела бедренной кости от времени, прошедшего с момента перелома. Используя указанную зависимость, сформулированы показания к дифференцированному хирургическому лечению закрытых переломов шейки и головки бедра. Применяя разработанную методику ультразвуковой допплерографии в предоперационном периоде, удалось добиться значительного снижения осложнений лечения пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости: несращений переломов, формирований ложных суставов и асептических некрозов головки бедра. Достигнуто сокращение сроков лечения и реабилитации пациентов, уменьшение частоты инвалидизации при данной патологии. В клинике травматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко применяются современные консервативные и оперативные методы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата и их последствий, включая методы закрытой репозиции отломков под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Осуществляется внутрикостный и накостный остеосинтез переломов костей различной локализации, в том числе впервые- с использованием имплантатов АО/ASIF: LCP – пластин, DHS, DCS, PFN, PTN. Проводятся сложнейшие реконструктивно-восстановительные операции при переломах костей таза, осуществляется эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. Широко применяется ауто – и аллопластическое замещение поврежденных связок и сухожилий. Более 30 % выполняемых артроскопических операций средней и высшей категории сложности проводятся сотрудниками кафедры. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ разработаны и внедрены в практическую деятельность новейшие методы костной аутопластики на мышечно-сосудитстых ножках при переломах и ложных суставах шейки бедра, микрохирургическая аутотрансплантация сложных комплексов тканей, внутрикостный компрессионный остеосинтез переломов шейки бедра оригинальными конструкциями, остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей металлическими конструкциями, предложенными сотрудниками кафедры. В костной онкологии стали использоваться методики блокирования кровотока в опухолевой зоне и пластика магистральных сосудов. Совместно с ФГУП «ЦНИИ материалов» (г. Санкт-Петербург) и ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» разрабатывается методика пластики дефектов костной и хрящевой ткани с применением композиционных углерод-углеродных имплантатов. Нашими приоритетами являются научно-практическая деятельность во благо здоровья и соответствие современным международным стандартам.
ИЗМЕНЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Б.Г. Зиатдинов
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
Зав. кафедрой д.м.н. профессор И.Ф. Ахтямов.
Научные руководители И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов
Как любая высокотравматичная операция тотальное эндопротезирование суставов (ТЭТС) вызывает значительные сдвиги гомеостаза, что снижает адаптационные возможности организма и способствует развитию различных общесоматических осложнений. С целью снижения травматичности операции мы используем комбинированную гипотензивную спинально - эпидуральную анестезию (КГСЭА), позволяющую уменьшить объем кровопотери и время операции.
Цель работы сравнительная оценка особенностей коагуляционного гемостаза (КГ) у пациентов с патологией тазобедренного сустава, которым было проведено ТЭТС на фоне начала тромбопрофилактики эноксипарином натрия в до (1 группа) и послеоперационном ( 2 группа) периодах.
Задачи исследования Изучить динамику КГ у пациентов с до- и послеоперационным назначением НМГ (исследование КГ осуществлялось до ЭПС, в динамике на 1 и 10 дни после операции). Изучить состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов до операции и на 10 день после нее.
Материалы исследования Обследовано: 35 пациентов 1 группы с дооперационным назначением НМГ (эноксипарин натрия 40 мг п/к за 12 часов до операции). 57 пациентов 2 группы с послеоперационным назначением НМГ (эноксипарин натрия 40 мг п/к через 4-12 часов после операции).
Методы исследования Исследование КГ включало: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена (КФ), уровень антитромбина ІІІ, время ХIIа зависимого фибринолиза (ХIIазф), уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), международное нормализованное отношение (МНО), ультразвуковое дуплексное ангиосканирование сосудов нижних конечностей(УДАС) с цветным кодированием кровотока до операции и на 7-10 день после нее. Длительность антикоагулянтной терапии составила 40 дней. Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в применении КГСЭА.
Результаты. При анализе тестов характеризующих внутренний (АЧТВ) и внешний (ПВ) пути свертывания, тестов определяющих конечный этап свертывания (ТВ, КФ) и состояние фибринолитической системы (ХIIазф), уровня тромбинемии (РФМК) до операции на первые, десятые сутки выявлено:1) в 1 группе укорочение АЧТВ на 10 сутки, выходящее за пределы нормальных величин, но дооперационный уровень АЧТВ в этой группе был изначально ниже нормального, а разница между показателями 1 и 10 дня статистически достоверна. Во второй группе снижение АЧТВ не выходило за пределы нормальных величин. Протромбиновое время: в первой группе диагностировано удлинение ПВ на 10 день по сравнению с показателем 1 дня, не выходящее за пределы нормальных величин. Во второй группе отсутствие динамики ПВ. Тромбиновое время: в первой группе укорочение ТВ на 1 и 10 сутки, во второй группе укорочение на первые сутки и возвращение к исходным показателям на 10 сутки, при отсутствии достоверной разницы между уровнем ТВ на 10 сутки в обеих группах. КФ: в обеих группах выявлено увеличение на 10 сутки после ЭПС. Сравнение данного показателя обеих групп по дням не выявило статистически достоверной разницы. Колебания показателя не выходили за пределы нормальных величин. Уровень АТ ІІІ в обеих группах повысился к 10 дню после операции по сравнению с дооперационными показателями, но за все время наблюдения не выходил за пределы нормальных величин. 12азфибринолиз: повышение значений к 1 дню с сохранением уровня к 10 дню. РФМК: в обеих группах диагностировано повышение РФМК на 1 сутки с сохранением повышенного уровня до 10 дня, при этом уровень РФМК до операции в 1 группе изначально выше, чем во второй, и в обеих группах выше нормальных значений. МНО: В первой группе удлинение МНО на 10 сутки по сравнению с первым днем, не выходящее за пределы нормальных величин. Во 2 группе динамики МНО не обнаружено.
В результате УДАС нижних конечностей у 14,2% (5 пациентов) пациентов 1 группы и 15% (9 пациентов) 2 группы диагностированы старые тромботические изменения в системе вен нижних конечностей. 2/3 из этих пациентов обеих групп не имели соматической патологии и выраженных сдвигов в КГ. В ходе исследования ни у одного пациента со старыми тромботическими наложениями в венах не произошло прогрессирования тромботического процесса, более того у 3 пациентов с дооперационным назначением НМГ и у 6 с послеоперационным констатировано улучшение реканализации старых тромбов после ТЭТС.
Выводы: 1. Использование профилактической дозы эноксипарина натрия (40мг) в послеоперационном периоде при условии применения КГСЭА позволяет объективно снизить частоту ТВНК.
2. Для оценки лабораторного контроля антикоагулянтной терапии эффективно и достаточно исследование АЧТВ, протромбинового времени, активности АТ III, уровня РФМК, 12а зависимого фибринолиза.
3. Не выявлено существенной разницы в показателях КГ при назначениях НМГ в до- и послеоперационном периодах.
4. Наблюдение за пациентами в течение 3 месяцев не выявило случаев поздних тромбозов.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ МОЛОТКООБРАЗНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПАЛЬЦЕВ СТОП.
Ю. Д. Ким
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии.
Научные руководители работы к.м.н. Г.Г Воробьев, аспирант Д.А. Распутин
Молоткообразная деформация пальцев стопы - хроническое заболевание, характеризующееся сгибательной установкой пальцев стопы в межфаланговых суставах с вывихом в плюсне - фаланговых сочленениях. Данная патология характеризуется значительными статико-динамическими нарушениями, носит не только косметический дефект, но и значительно нарушает функцию стопы. Как правило, пальцы постепенно деформируются вместе с усилением вальгусного отклонения большого пальца и поперечного плоскостопия. Последние два компонента являются основными среди хронических заболеваний стоп. Цель настоящей работы определить оптимальные критерии в выборе методики хирургической коррекции молоткообразных деформаций пальцев стоп.
В исследовании были поставлены следующие задачи:
1. Изучить этиологию и патогенез данной патологии
2. Описать способы оперативного лечения.
3. Анализ полученных результатов.
С 2005 года по настоящее время в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного Медицинского Университета находились на лечении молоткообразной деформации пальцев стоп 31 пациент, которым произведено 42 операции. Объем хирургического вмешательства зависел от степени выраженности деформации.
Критерии оценки результатов лечения включали:
1) восстановление правильного анатомического положения пальцев стоп,
2) восстановления функции,
3) устранения болевого синдрома,
4) нормализация биомеханических показателей (плантография, подография).
У 23 больных достигнуты хорошие результаты, у 15 – удовлетворительные, у 4 - неудовлетворительные.
Полученные данные позволяют рекомендовать применяемые методики и критерии в их выборе в широкую клиническую практику.
ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ОСТЕОАРТРИТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
А.А. Кленин
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева
(на базе ФГУ “ННИИТО Росздрава”)
Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ - С.Б. Королев
Нижегородская государственная медицинская академия (ГОУ ВПО “НижГМА Росздрава”)
Научный руководитель - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, профессор С.Б. Королев
Тяжелая травма стопы, осложненная гнойной инфекцией, является одной из неразрешенных проблем гнойной хирургии. Сложность проблемы лечения данной патологии обусловлена анатомо-физиологическими особенностями стопы, заключающимися в высоких нагрузках на данный сегмент, анатомическими особенностями, такими как сложность строения с большим количеством губчатых костей и множеством суставов. При гистологическом исследовании препаратов, полученных при резекции губчатых костей стопы у больных с гнойным остеоартритом голеностопного сустава, обнаруживается множество мелких секвестров, отсутствие видимой границы с непораженной костной тканью и практически тотальное заполнение костных ячеек гноем. Подобная гистоморфологическая картина заставляет усомниться в возможности выполнения адекватной хирургической санации гнойного очага, тем более, что в гнойный процесс не редко вовлекается не одна, а нескольких смежных костей и суставов, что позволяет говорить о наличии остеоартритов или панартритов. При изучении отдаленных результатов лечения становится очевидным, что купирование гнойного процесса происходит благодаря развитию процессов остеосклероза и изменению структуры губчатой кости, что способствует локализации гнойного очага и только в этих условиях хирургическое удаление некротических тканей обеспечивает купирование гнойного процесса кости. Важным моментом в развитии некроза костной ткани является не только поражение питающих сосудов и токсическое повреждение костной ткани продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, но и поражение межтрабекулярных структур во всем объеме. Таким образом, можно прийти к выводу, что патогенетически обоснованное лечение должно быть направлено не только на радикальную остеонекрэктомию, но и на санацию межбалочного пространства губчатых костей. Используя единую высокоразвитую и всеохватывающую губчатую кость венозную сеть, можно попытаться достигнуть санации пространства костного мозга. Наиболее рациональным способом внедрения в сосудистое русло губчатой кости с созданием в нем высоких концентраций антибактериальных средств является внутрикостный способ их введения. Целью работы является разработка системы комплексной терапии больных с гнойным остеоартритом голеностопного сустава. К задачам можно отнести усовершенствование методики внутрикостных инъекций в комплексном лечении гнойного остеоартрита голеностопного сустава и изучение положительных результатов. Лечебная тактика основана на комплексном лечении с применением оперативного вмешательства и внутрикостной антибактериальной терапии. Нами предложена следующая техника выполнения внутрикостных инъекций. Укладка больного на живот или спину. Обработка стопы 70% спиртом. В проекции пяточной кости по наружной поверхности выполняется анестезия кожи, подкожной клетчатки и надкостницы пяточной кости 0,5% раствором новокаина. В пяточную кость устанавливается укороченная до 5 см игла для люмбальной пункции: прокалываем кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость, затем сверлящими движениями прокалываем кортикальную пластину пяточной кости и вводим иглу в пяточную кость. Для снижения болевого синдрома при введении лекарственных средств через иглу предварительно вводим 5 мл 1% раствора лидокаина. После введения анестетиков производим медленное введение раствора антибиотика. Вид антибиотика устанавливается согласно картине чувствительности флоры, полученной при посевах отделяемого из свищей. Доза антибиотика – среднесуточная дозировка. Объем раствора антибиотика для одной инъекции = 10 мл. Кратность введения – 2 раза в день. Длительность курса – 10 дней. У ряда пациентов, в случае отсутствия противопоказаний, манипуляцию проводим с наложением на 15-20 минут венозного жгута на уровне нижней трети голени. У 5 больных, находящиеся на лечении в отделе гнойной хирургии ННИИТО в период с января 2006 г. по январь 2007 г. с хроническим гнойным остеоартритом голеностопного сустава, которым было показано оперативное вмешательство, нами был проведен курс внутрикостных инъекций антибиотиков с учетом чувствительности флоры.. В результате проведенного курса внутрикостной антибиотикотерапии у всех пациентов удалось купировать гнойный процесс без проведения оперативного вмешательства. У всех больных в отдаленном периоде выявлено формирование костного анкилоза, что обеспечило восстановление опороспособности конечности. Таким образом, предложенная лечебная тактика у больных с гнойным остеоартритом голеностопного сустава, основанная на комплексном лечении больных с применением по показаниям внутрикостной антибактериальной терапии и оперативного вмешательства. Разработанный нами комплекс мероприятий для лечения больных с гнойным остеоартритом голеностопного сустава дает возможность, в ряде случаев, отказаться от многоэтапного длительного оперативного лечения, позволяет в короткие сроки справиться с гнойной инфекцией в очаге поражения и заметно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.
НАШа МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ КОЖНОЙ ФОРМЕ СИНДАКТИЛИИ
Д.В. Клишин
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Заведующий кафедрой Г.П. Котельников
Самарский Государственный Медицинский Университет
Научный руководитель профессор В.М.Евдокимов
Врожденные деформации кисти отличаются большим разнообразием форм и различных сочетаний. Из них одним из самых распространенных является синдактилия. В клинике травматологии и ортопедии СамГМУ с 1979 года по настоящее время разделение пальцев при синдактилии выполнено 26 больным. Так как врожденную деформацию желательно исправить до того, как ребенок осознает свой физический недостаток, мы оперируем синдактилию, начиная с 2-3 летнего возраста. Разделение пальцев с применением линейных разрезов по Ю.Ю. Джанелидзе (1924) ведет в последующем к развитию сгибательных контрактур. Поэтому мы отдаем предпочтение методикам, где по ходу разрезов формируются пилообразные линии. Обычно при выкраивании треугольных лоскутов дефекты на одном из пальцев удается закрыть местными тканями, а на другом - свободной пересадкой кожи, либо дистальные фаланги пальцев закрываются собственной кожей, а проксимальные - при помощи свободной пересадки кожи. Мы разработали методику разделения пальцев при кожной форме синдактилии, когда дефекты на обоих пальцах можно закрыть местными тканями. Вначале двумя инъекционными иглами, проведенными через сращение между пальцами, обозначаем основания треугольных лоскутов. Затем, выкраиваем на каждом пальце по два треугольных лоскута, таким образом, чтобы при встречном перемещении можно было закрыть дефект кожи на соседнем пальце, причем разрезы проводим не до середины, как в предыдущих методиках, а по краю пальца, что обеспечивает большую растяжимость лоскута. Большая податливость кожных лоскутов достигается за счет того, что треугольные лоскуты в области межпальцевого промежутка выкраиваются более проксимально, чем это было принято ранее, и за счет лучшей смещаемости кожи тыла кисти, что позволяет закрыть большой участок дефекта между пальцами. Тыльный и ладонный треугольные лоскуты сшивают по типу «хвоста ласточки». При закрытии дефектов треугольные лоскуты укладываются без натяжения, чтобы не вызвать нарушения кровоснабжения пальцев. Таким образом, данная методика обеспечивает хороший косметический и функциональный результат, а также не образуется сгибательных контрактур. Перемещение лоскутов позволяет производить дозированное натяжение кожи, что, в свою очередь, снижает риск развития краевого некроза.
Эндопротезирование ахиллова сухожилия при подкожном его разрыве
Котова М. Н.
Российский Университет Дружбы Народов
Научные руководители к. м. н., доцент Абдулхабиров М. А., Коловертнов Д. Е.
Целями исследования являлось создание рабочей классификации разрывов при УЗИ на основании ультрасонографических признаков, с учетом этой классификации разработать дифференцированный подход к лечению больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия и разработать методику оперирования больных с протяженным участком разрыва, также разработать программу реабилитации после оперативного лечения.
В ходе выполнения исследования использовались клинический, ультрасонографический, биомеханический, гистохимический, динамометрический и статистический методы исследования.
На базе травматологической клиники ГКБ №20 разработана рабочая классификация разрывов ахиллова сухожилия на основании ультрасонографических данных протяженности участка деструкции. По этой классификации разрывы ахиллова сухожилия делятся на 3 степени: IА степени – разрыв до 50% волокон, IБ степени – полный разрыв (свыше 50% волокон) с деструктивным участком до 3 см, II степени – полный разрыв с деструктивно измененным участком свыше 3 см. Пролечено 78 больных, из которых разрывы IА степени выявлены у 8 больных, IБ степени – у 45, II степени – у 25. Соответственно они были прооперированны. При свежих разрывах IА степени выполнен чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия, при разрывах IБ степени – открытый шов ахиллова сухожилия. Разрывы II степени, согласно классификации, являются показанием для первичного эндопротезирования ахиллова сухожилия. На базе клиники была разработана методика эндопротезирования ахиллова сухожилия. Материалом для первичного эндопротезирования служит эндопротез ахиллова сухожилия из полиэстра толщиной 32 волокна. Основным этапом операции является восстановление длины ахиллова сухожилия, которое определяется в предоперационной подготовке измерением здорового ахиллова сухожилия при УЗИ.
Разработана методика реабилитации после эндопротезирования ахиллова сухожилия, в соответствии с которой, иммобилизация после операции не применяется, через 3 недели с момента операции выполнение упражнений, направленных на восстановление силы трехглавой мышцы голени.
Результаты лечения оцениваются по шкале Терманн, которая состоит из субъективных и объективных данных. Из 25 больных, которым было выполнено эндопротезирование ахиллова сухожилия, у 15 – превосходные результаты лечения, у 8 – хорошие, удовлетворительные в 1 случае и в 1 случае возникло осложнение.
Таким образом, при разработанной методике первичного эндопротезирования ахиллова сухожилии и программе реабилитации больные могут достигнуть исходных функциональных результатов.
Профилактика развития тревожно-депрессивных состояний больных травматологического профиля.
И.В. Кривокрысенко, Т.В. Белогрудов
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав.Кафедрой – проф. А.А. Воротников
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Научный руководитель – асс., В.Г. Мосиянц
Целью настоящего исследования явилась профилактика развития тревожно-депрессивных состояний у пациентов, находящихся на лечении в травматологическом отделении Городской Клинической Больнице №2, города Ставрополя.
Актуальность: Лечение больных травматологического отделения профиля зачастую связано с возникающими психологическими трудностями, в связи с длительным ограничением передвижения, нахождением в непривычных и не комфортных для больного условий, все это является причинной развития у пациентов психо-эмоционального стресса, который ухудшает течение основного заболевания.
Материалы и методы: Обследовано 14 пациентов (основная группа) на скелетном вытяжении в течении 10-14 суток, использовался опросник Спилберга, шкала Бека, методика выявления акцентуации личности Смишека. Для сравнения была подобрана контрольная группа из 6 пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
С целью коррекции развившихся депрессивных состояний с пациентами проводились разъяснительные беседы, а также применялись препараты группы дневных транквилизаторов и антидепрессантов.
Результаты: У больных было выявлено два варианта течения тревожных состояний. Первый вариант – положительное течение, протекал у больных достаточно информированных о дальнейшем ходе лечения. Во втором варианте динамика была отрицательная, что было обусловлено недостатком информации.
Выводы: Пациенты травматологических отделений помимо основной (патогенетической) терапии нуждаются в дополнительной психо-фармакологической коррекции тревожно-депрессивных состояний, что значительно улучшает их дальнейший прогноз.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ И АРТРОТОМИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ.
И.В. Кривокрысенко, Т.В. Белогрудов
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав.Кафедрой – проф. А.А. Воротников
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Научный руководитель – асс. А.Э. Апагуни
Осложнения артроскопических и артротомических операции являются актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Частота послеоперационных осложнений при артротомических операциях колеблется от 10 до 50 % и не имеет тенденции к снижению, а только возрастает. В то же время осложнения после артроскопических операций составляют 0,5-15%.
Целью настоящей работы явилось выявление групп риска населения, подверженных осложнениям при операциях на коленных суставах; выявление факторов, приводящих к осложнениям артроскопических и артотомических операций.
Материалом послужили результаты лечения 200 пациентов в травматолого-ортопедических отделениях ККБ и ГКБ№2 г. Ставрополя за период с 2000 по 2007 годы с осложнениями в послеоперационном периоде. Среди пациентов было 116 мужчин и 84 женщины.
Наиболее часто встречающиеся осложнения при артротомических операциях: избыточное проникновение ирригационной жидкости в мягкие ткани, окружающие сустав; эмфизема мягких тканей конечностей вследствие проникновения в них газа из полости сустава; внутрисуставные повреждения при несоблюдении требований к операционной технике артротомических операций; гнойно-воспалительные осложнения; гемартроз в послеоперационном периоде при травматических манипуляциях в суставе; синовит как следствие не только травматично выполненных манипуляций, но и излишней активности пациента при реабилитации в раннем послеоперационном периоде.
Выше перечисленные осложнения встречаются и при артроскопических операциях, но в значительно более низком процентном соотношении. Так, например, гнойно-воспалительные осложнения после диагностической и операционной артроскопии наблюдается в 0,01-0,0005% случаев. Все выше изложенное позволяет утверждать, что применение артроскопии является наиболее достоверным и информативным методом диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава, позволяющим определить методы лечения и последующей реабилитации, оптимизировать сроки выздоровления, а также достичь хороших функциональных результатов.
Несмотря на определенные трудности, метод дает большую диагностическую информацию, кроме того артроскопические операции менее травматичны для больного и экономически оправданы.
Благодаря артроскопии хирургия колена продвинулась далеко вперед. Артроскопия действительно повышает точность хирургического вмешательства, является более комфортабельной для пациента, уменьшает период госпитализации и реабилитации и снижает количество последствий после операции
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА НА БАЗЕ ТЮМЕНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ОКБ №2.
П.А. Мельников, Т.В. Доян.
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия.
Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ.
Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н., В.М. Осинцев.
Научный руководитель: проф., д.м.н., К.С. Сергеев.
Введение. Первые попытки эндопротезирования суставных поверхностей коленного сустава проводились ещё в 1942 году, когда Smith-Petersen создал металлические колпачки для покрытия мыщелков бедренной кости. McKeever и Mac Yntosh (1943 г.) имплантировали пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Но эти методы не позволили полностью ликвидировать клинические проявления заболеваний и вернуть больных к полноценной жизнедеятельности, восстановить их социальную и экономическую значимость в жизни общества и государства. Требовалось более радикальное и эффективное решение данной проблемы.
Цель и задачи. Задачей работы является анализ внедрения, применения и изучение отдаленных результатов тотальной артропластики коленного сустава.
Материалы и методы. Основные трудности, возникающие у хирургов во время протезирования суставов, связаны с необходимостью точного соответствия расположения отдельных элементов протеза строению оперированного сустава. Зачастую из-за мельчайших отклонений операция оказывается неудачной, что приводит к резкому снижению подвижности оперированного сустава. Для решения этих проблем используется система компьютерной навигации. Сканирующее устройство, продвигаясь под управлением компьютера вдоль бедренной кости пациента, производит инфракрасное сканирование костной ткани, отмечаются оптимальные точки расположения крепёжных элементов будущего протеза. Ориентируясь на сделанные метки, производится протезирование сустава. Эндопротезы коленного сустава классифицируют по нескольким принципам. В соответствии с типом фиксации выделяют имплантаты с цементным типом крепления и бесцементным креплением. В соответствии с замещаемыми частями сустава различают односегментные, двухсегментные и трёхсегментные протезы. В зависимости от степени механического напряжения, обусловленного его конструкцией протезы делятся на ненапряженный, полунапряженный, полностью напряженный. В зависимости от наличия или отсутствия соединения между компонентами эндопротеза различают связанные и несвязанные. По наличию или отсутствию стабилизатора на пластиковом вкладыше соответственно выделяют стабилизированные и нестабилизированные конструкции. Показаниями являются дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава (артрозы, артриты различного генеза), а также околосуставные и внутрисуставные опухоли. Противопоказаниями служат: избыточная масса тела, тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, острый инфекционный процесс в области сустава, выраженный остеопороз. До операции выполняется рентгенография нижних конечностей в прямой проекции, в положении стоя. На рентгенограммах определяют анатомическую и механическую оси, между которыми измеряют угол вальгусного отклонения (в норме 3 – 8 градусов). В ходе операции осуществляется резекция суставных поверхностей и имплантация компонентов эндопротеза. Активизация больных в постели на 1-е сутки после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, манеж) возможна не ранее чем с 3-х суток. Выписка из стационара на 10 – 12 сутки.
Результаты. На базе травматологических отделений в Тюменском областном травматологическом центре ОКБ №2 тотальное эндопротезирование коленного сустава проводится с 2002 года. Использовались имплантаты фирм «Феникс», «ЭКСТ» (Россия), DePuy (имплантат PFC), Nex Gen. В 2006 году выполнено 28 операций тотального эндопротезирования. Использовались протезы системы Nex Gen, системы фирмы «Zimmer». Фиксация эндопротезов у всех пациентов осуществлялась с помощью костного цемента. Протезирование предполагало удаление задней крестообразной связки. При этом исходная варусная деформация нижних конечностей наблюдалась у 26 больных, вальгусная у 2-х больных. У всех больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось полное купирование болевого синдрома, значительное увеличение объёма движений в оперированном суставе. Ходьба с использованием внешней опоры, осуществлялась на 3 – 7 сутки после операции. Отдалённые результаты (свыше 1 года) отслежены у 12 больных, во всех случаях получены хорошие результаты лечения.
Выводы. Эндопротезирование коленного сустава является молодым и малоизученным направлением в ортопедии, со своими достоинствами и недостатками. В результате применения данного метода у больных исчезает болевой синдром, а так же восстанавливаются опорные и двигательные функции коленного сустава конечности. Тотальная артропластика коленного сустава позволяет пациентам вернуться к полноценной жизни и некоторым видам трудовой деятельности, но выполнять её может только высоко – квалифицированный ортопед в условиях специализированного отделения.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА НА ФОНЕ НЕСАНИРОВАННОГО КОКСАРТРОЗА
М.А. Молодов
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии, пластической и реконструктивной хирургии ФПК и ППСЗ
Зав. кафедрой – проф. В.В. Ключевский
Ярославская государственная медицинская академия
Научные руководители: к.м.н. С.И. Гильфанов, к.м.н. М.В. Белов.
Актуальность. В настоящее время растёт число пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. При этом может возникнуть ситуация, когда пациент получает перелом бедра на фоне коксартроза. Данная проблема является малоизученной: в отечественной литературе она практически не обсуждается, в иностранной содержатся единичные публикации по этой теме. При лечении таких пациентов диагноз коксартроза часто не ставится, т. к. доминирующим является перелом и коксартроз просто «пропускается» или ему не придаётся большого значения. Отсутствует и единая тактика лечения такой патологии, что в совокупности с вышеизложенным и определяет актуальность темы. Цель нашей работы – выработать тактику лечения больных с переломами бедра на фоне несанированного коксартроза. Материалы и методы. За период с 2001 по 2006 гг. располагаем опытом лечения 16 больных коксартрозом с переломом бедра на одноимённой стороне, из них 10 женщин. Возраст пациентов составил от 27 до 75 лет, преобладали пожилые люди (60-75 лет). Коксартроз сочетался с переломами бедра следующих локализаций: переломом шейки – у 3, чрезвертельным – у 5, верхней трети – у 5, средней трети – у 3, нижней трети – у 1. У одной больной вертельные переломы с обеих сторон произошли на фоне двухстороннего коксартроза. Нами применялись 2 способа оперативного лечения: остеосинтез перелома бедра (у шестерых пациентов) и тотальное замещение тазобедренного сустава (ТЗТС) с одновременным остеосинтезом перелома на длинной ножке эндопротеза или с помощью блокируемых пластин. При остеосинтезе применялись следующие имплантаты: дистальный бедренный гвоздь с блокированием – при переломе бедра в нижней трети, бедренный гвоздь с блокированием и проксимальный бедренный гвоздь – при переломах верхней трети бедра (у трёх), динамический бедренный винт – при чрезвертельном переломе (у двух). Эндопротезирование с использованием ножки стандартной длины выполнено у пяти пациентов: у двух при чрезвертельном переломе и у трёх – при переломе шейки бедра. ТЗТС с остеосинтезом перелома на длинной ножке эндопротеза произведено при переломе бедра в средней трети (у двух) и при переломе в верхней трети бедра (у двух). ТЗТС с остеосинтезом перелома средней трети бедра блокируемой пластиной выполнено одному пациенту. Больная с двухсторонней патологией после остеосинтеза подвертельного перелома с одной стороны фиксатором PFN от дальнейшего лечения отказалась. Дискуссия. 1) Диагноз коксартроза при переломе бедра часто не ставится, поскольку доминирующим при данной патологии является перелом, а лечению коксартроза не уделяется должного внимания. 2) Возможны два способа лечения переломов бедра на фоне коксартроза: остеосинтез перелома и тотальное замещение тазобедренного сустава с одновременным остеосинтезом перелома. 3) Коксартроз затрудняет репозицию перелома в виду ограничения подвижности тазобедренного сустава. 4) Исход лечения может не удовлетворить пациентов, которым выполнен остеосинтез перелома, поскольку поражённый тазобедренный сустав остаётся функционально неполноценным. 5) Больные, которым был выполнен остеосинтез перелома бедра, могут нуждаться в повторной операции по поводу коксартроза. 6) Любые вмешательства в области проксимального отдела бедра ухудшают клиническое и рентгенологическое течение коксартроза.
НОВЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ АУТОДЕРМОТРАНСПЛАНТАЦИИ В КОМБУСТИОЛОГИИ
И. Е. Никитенко, А. И. Тюгунова
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой: С.А. Павловичев
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия».
Кандидат медицинских наук В.А. Копылов.
Инфекция, определяя течение и исход ожоговой болезни остается причиной неудач при ранних и отсроченных некрэктомиях, при выполнении аутодермотрансплантаций и таких высокотехнологичных видов лечения в комбустиологии как трансплантация кератиноцитов и культивированных аллофибробластов (Teepe R. G. C., 1990; А. А. Алексеев, 1999, 2000). Разработка новых способов профилактики инфекционных осложнений остается кардинальным направлением комбустиологии в настоящее время. В последние годы для лечения инфекции в хирургии с успехом используется пробиотик споробактерин (В.И. Никитенко, 2006), в тоже время нет сведений об использования споробактерина для профилактики послеоперационных осложнений в комбустиологии. Цель работы: повышение качества профилактики и лечения хирургической инфекции в комбустиологии. Задачи работы: изучение нового способа профилактики хирургической инфекции у больных с термическими ожогами. Нами проведено наблюдение за 177 больными с термическими ожогами I – IV степени, общей площадью от 3 до 40 % поверхности тела, в возрасте от 16 до 76 лет. На фоне комплексной терапии 110 обожженным с целью профилактики инфекционных осложнений назначался препарат «споробактерин жидкий» по 1 мл 3 раза в сутки через рот за 15 минут до еды. 67 больных получали антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры выделенной при бактериологическом исследовании раневого экссудат. Глубокие ожоги были у 38 человек принимавших споробактерин и у 14 больных получавших антибиотики. Общая площадь поражения у больных с ожогами IIIб – IV степени получавших споробактерин составила в среднем 12 % поверхности тела (п.т.). Ожоговый шок с последующим развитием ожоговой болезни отмечен у 12 человек. В группе больных с глубокими ожогами получавших антибиотики общая площадь поражения составила в среднем 11 % п.т. Ожоговый шок с развитием ожоговой болезни отмечен у 4 человек. Критериями оценки эффективности профилактики были число гнойно-воспалительных осложнений, исследование при поступлении и через 10 и 20 дней общего анализа крови (ОАК), подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). При поступлении больным выполнялся первичный туалет ожоговой раны, накладывались повязки с растворами антисептиков (фурацилин, йодопирон) в смеси с раствором гепарина. Последующая тактика лечения была направлена на формирование сухого струпа путем применения влажно-высыхающих антисептических повязок. На 12 – 14 сутки производилась химическая некрэктомия с использованием 40% салициловой мази, которая нередко дополнялась хирургической некрэктомией. После чего накладывались повязки с мазями на водорастворимой основе (Левомиколь, Левосин) или раствором йодопирона. При глубоких ограниченных ожогах чаще использовали расщепленные аутотрансплантаты, нарезанные в виде марок толщиной 0,3 – 0,4 мм. При ожогах площадью от 3 % п.т. и более выполняли аутотрансплантацию кожи расщепленным сетчатым лоскутом толщиной 3 -4 мм перфорированным в отношении 1 : 4. Послеоперационный период протекал без осложнений у подавляющего большинства больных обеих групп. Нагноение ран с частичным или полным лизисом трансплантатов отмечено в 5 случаях в группе больных получавших споробактерин, причем в 3 случаях лизировалось более 1/3 пересаженных трансплантатов, что потребовало назначения антибиотиков с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. В двух других случаях при лизисе около 20 % трансплантатов воспалительный процесс удалось купировать применением споробактерина, на этом фоне раны полностью зажили за счет краевой эпителизации. При профилактическом назначении антибиотиков подобное осложнение возникло у 3 больных, причем в двух случаях при лизисе более 40 % трансплантатов потребовались повторные операции, что пролонгировало сроки стационарного лечения больных. В ряде случаев при ограниченных глубоких ожогах до 1,5 % п.т. на фоне лечения споробактерином отмечена бурная краевая эпителизация, что привело к полному заживлению ран и позволило обойтись без оперативного лечения. При подсчете ЛИИ установлено, что на 3 сутки у больных, получавших споробактерин, показатель в среднем составил 3,40, в группе больных получавших антибиотикотерапию – 3,38, на 10 сутки - 2,02 и 2,11, на 20 сутки терапии – 1,26 и 1,29 соответственно, при выписке показатели в обеих группах были в пределах физиологической нормы. В 16 случаях (14,5 %) из 110 в связи с нарастанием местных признаков воспаления в ране и общих симптомов интоксикации споробактерин был заменен антибиотикотерапией. Аллергических реакций при использовании пробиотика не отмечалось, в то время как при антибиотикопрофилактике в 9 случаях (13,4 %) отмечены аллергические реакции различного характера и симптомы энтерита. Отмечено явное протективное действие нового пробиотика в отношении кожных трансплантатов и высокая антибактериальная активность в отношении инфектов наиболее часто вегетирующих в ожоговой ране. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения нового пробиотика в профилактике и лечении инфекционных осложнений у больных с ожогами.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И КРОВИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО СТРЕССА НА ФОНЕ ОБЛУЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМИ ВОЛНАМИ ТЕРАГЕРЦОВОГО ДИАПАЗОНА.
В.И.Николаев, О.В.Злобина, М.О.Куртукова.
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой – проф. В.П.Морозов.
Кафедра гистологии
Зав. Кафедрой – проф. Н.В.Богомолова.
Саратовский государственный медицинский университет Росздрава.
Научные руководители – проф. Н.В. Богомолова, доц. С.И.Киреев
Одним из серьезных осложнений переломов костей, приводящим к значительному увеличению сроков лечения и ухудшению прогноза для восстановления функции поврежденной конечности, является посттравматический нейродистрофический синдром, частота встречаемости которого по данным различных авторов в последнее время имеет заметную тенденцию к увеличению. Существенную роль в патогенезе указанного осложнения играет иммобилизационный стресс, развивающийся как в ответ на травму, так и на использование различных средств и методов, обеспечивающих обездвиживание фрагментов перелома, что сопровождается уменьшением двигательной активности пациента на длительный период времени. В проведенных ранее исследованиях были доказаны негативные эффекты иммобилизационного стресса на костный морфогенез, проявляющееся в задержке энхондрального и периостального костеобразования. Следует отметить, что тщательное исследование клеток крови и костного мозга, как одной из самых динамичных систем, определяющих метаболизм и прогноз развития событий (патологических процессов), может помочь в поиске дополнительных новых средств и методов лечебного воздействия на гемодинамику и состояние тканей ( в том числе костной и хрящевой) в условиях стресса. В последние годы все большее внимание специалистов привлекает изучение влияния электромагнитных волн терагерцового диапазона (ТГЧ – терапии) на различные ткани и органы. В связи с разработкой аппаратуры, генерирующей волны терагерцового диапазона, способные проникать на 2-3 см вглубь относительно кожи, расширилась область исследований в данном направлении. Получены данные, подтверждающие положительное влияние ТГЧ - терапии на реологические свойства крови, в том числе и в условиях моделирования иммобилизационного стресса. С учетом исследований, доказывающих тесную взаимосвязь крови и костной ткани, логично предположить вероятность положительного влияния ТГЧ излучения и на состояние костной ткани в условиях иммобилизационного стресса. В то же время в доступной литературе не встречается исследований, посвященных изучению этого вопроса. Цель исследования – изучить состояние клеток крови, костной ткани и костного мозга в условиях иммобилизационного стресса при облучении электромагнитными волнами миллиметрового диапазона. Материал и методы: Для решения поставленной задачи проводили экспериментальное моделирование острого и хронического иммобилизационного стресса у 33 белых крыс ( 15 самцов, 18 самок) массой 180 – 220 гр. С этой целью применяли жесткую фиксацию крыс в положении на спине ( Антонов А.М., Белкина Н.В., Георгиева С.А. и др., 1964). Эксперименты на животных проводили в соответствии с требованиями Женевской конвенции “International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals” (Geneva, 1990). Исследование включало 6 серий экспериментов. В 4-х сериях животные находились в состоянии острого иммобилизационного стресса. В первой серии (7 животных) экспериментов дополнительных внешних воздействий не применяли. В остальных 3 сериях экспериментов животных облучали электромагнитными волнами терагерцового диапазона в режиме амплитудной модуляции сигнала на частоте 150,176 – 150, 664 ГГц. В качестве генератора излучения использовали медицинский аппарат «КВЧ - NO», разработанный в медико-технической ассоциации КВЧ (г.Москва) совместно с ФГУП «НПП Исток» и ОАО ЦНИИИА (г.Саратов). КВЧ облучение проводили на предварительно выбритую поверхность кожи над областью мечевидного отростка грудины. Во второй серии (5 крыс) длительность облучения составила 5 минут, в третьей серии (5 животных) – 15 минут, и в четвертой серии ( 5 животных) – 30 минут. В 5 и 6 сериях экспериментов животные находились в условиях хронического иммобилизационного стресса. При этом в 5 серии (5 животных) внешних дополнительных воздействий не применялось, в то время как в 6 серии (6 животных) крыс подвергали предварительному КВЧ облучению в течение 15 минут.После выведения животных из эксперимента готовили гистологические препараты грудины и бедренной кости, с последующим их сравнительным морфометрическим изучением с использованием окулярной измерительной сетки. Кроме того, готовили серии цитологических препаратов – мазки крови и клеток костного мозга (из бедренных костей), которые в последующем исследовались при помощи световой микроскопии. Результаты: Были отмечены однотипные изменения клеточного состава костного мозга. В нем увеличивается содержание лимфоидных и стволовых клеток, активизируется миелоидный росток, обнаруживается расширение гранулоцитарного ростка, увеличение содержания моноцитов. Определена тенденция изменения показателей системы периферической крови в сторону активации кровотока в системе микроциркуляторного русла, увеличения количества ретикулоцитов, больших лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов. В костной ткани отмечены признаки угнетения активности остеобластов, преобладания явлений резорбции костной ткани в том числе и за счет явления лакунарного рассасывания. Выраженность указанных проявлений была значительно большей в условиях хронического стресса по сравнению с острым. Выводы: Полученные данные позволяют говорить об активизации в условиях иммобилизационного стресса синусоидного кровотока красного костного мозга, сопровождающегося выбросом элементов и клеток крови различной степени зрелости, что приводит к выявленным особенностям гемограммы и лейкоцитарной формулы.
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
А. В. Новиков, И. С. Непомящий
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Заведующий кафедрой - профессор В. Г. Самодай
Научный руководитель - профессор В. Г. Самодай
Данная работа написана по итогам двух трехмесячных стажировок (июнь-август 2005-06 гг.) в виде специализированных больничных практик в Центре Мускулоскелетальной Хирургии: в клиике травматологии и восстановительной хирургии и в клинике ортопедии Университетских клиник Шаритэ (Берлин, Германия) в рамках реализации договора о сотрудничестве между Вороежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и университетом им. Гумбольдта в Берлине, Германия по учебно-практической программе Европейского Союза «Эразм»/ «студенческий обмен». Цель работы: изучение особенностей послеоперативного ведения пациентов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава (ТЭГС) на примере использования эндопротеза HINTEGRA (Лион, Франция). Была произведена тотальная артропластика голеностопного сустава 12 пациентам. Средний возраст составил 58,3 (41-71) года. Отношение мужчины/женщины - 1:3. Диагнозом был остеоартрит в 6 случаях, ревматоидный артрит и посттравматический артрит - по 3 случая. Особенностями послеоперативного ведения пациентов после ТЭГС является ступенчатая понедельная схема применения комплекса физиотерапевтических методик, включая мобилизацию со второй недели с частичной нагрузкой (15 кг), изометрические упражнения, лимфодренаж, обучение методике трехмоментной ходьбы, массаж, профилактику тромбоэмболических осложнений, функциональную мышечную терапию, контрольные клинические и радиологические исследования. Таким образом, послеоперативное ведение пациентов после ТЭГС является высокотехнологическим терапевтическим процессом с контролем в динамике, что позволяет максимально полно вернуть функцию голеностопного сустава.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В «НЕМОЙ» ЗОНЕ
Пенских К. Г.
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. Кафедрой – Котельников Г. П.
Самарский Государственный Медицинский Университет
Научный руководитель – профессор В. М. Евдокимов
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев в «немой» зоне кисти представляет собой сложную и до сих пор не решенную проблему. «Немая» зона располагается от дистальной ладонной складки до места прикрепления глубокого сгибателя к ногтевой фаланге. Этот участок был так назван в связи с тем, что лечение повреждений сухожилий в этой зоне не давало результатов. Суть проблемы состоит в том, что регенерация сухожилий в этой зоне может происходить только за счет окружающих тканей, т. к. мезотенон при этой травме обязательно разрывается. Следовательно, если сшивать сухожилия в синовиальном влагалище, то спайки, образующиеся между синовиальным влагалищем и сухожилием, ведут к значительному ограничению объема движений и к полному их отсутствию. Исходя из этой концепции, на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного Медицинского Университета были разработаны методики шва и пластики сухожилий в «немой» зоне, позволяющие максимально ослабить влияние образующихся спаек на результат операции. С 1982 года по настоящее время в нашей клинике были прооперированны 32 пациента со свежими повреждениями сухожилий сгибателей кисти в «немой» зоне. У 29 больных были достигнуты хорошие результаты, у двух – удовлетворительные, у одного плохой. Таким образом полученные данные позволяют рекомендовать предложенную методику в широкую клиническую практику.
ТРАВМАТИЗМ У ЖИТЕЛЕЙ Г. РОСТОВА-НА-ДОНУ В ПЕРИОД НОВОГОДНИХ ПРАЗДНИКОВ
А.А. Положишникова
Кафедра травматологии и ортопедии
В.Д. Сикилинда
Ростовский государственный медицинский университет
д.м.н., профессор В.Д. Сикилинда
С целью изучения характера и особенностей праздничного травматизма были проанализированы случаи травм на рождественские каникулы с 31.12.2006 года по 9.01.2007 года. Было решено провести исследование лиц, обратившихся за медицинской помощью в этот период в травмпункт БСМП-1 им. Семашко, а также уточнить удельный вес числа переломов и их локализацию. В ходе проведенной работы было выяснено, что количество пациентов за эти 10 дней составило 508 человек (т.е. в среднем по 50,8 человек в день), из них 229 (45% от всех обратившихся) – с переломами. В то же время, среднее число больных за день, обращающихся за помощью в зимнее время в этом году не превысило 32 (16 из них с переломами), а в летнее – 28 человек (9 – с переломами). Рассматривая вопрос наиболее часто встречающейся локализации переломов, то здесь держат лидерство переломы дистального эпиметафиза лучевой кости (100 случаев), за ним следует переломы фаланг пальцев кисти и стопы (38 и 17 соответственно), лодыжек (20), плюсневых костей (22), различных отделов плечевой кости (15) и другие. Что касается разделения переломов по половому признаку, то здесь преобладали мужчины, и их соотношение с травмами у женщин составило 2:1. Хотя у пациентов старших возрастных групп, в обычные дни, это соотношение выглядит как 1: 10, а у жителей Украины как 1:4 с преобладанием травм у женщин. Говоря о различии локализации переломов между мужчинами и женщинами, было выявлено, что для первых, наиболее характерны переломы фаланг пальцев кисти и стопы (26 и 10 соответственно), а также плюсневых и пястных костей (17 и 15 соответственно). Что же касается женщин, то у них чаще всего встречался перелом дистального эпиметафиза лучевой кости (78 случаев). Количество пациентов в 8 возрастных группах было следующим (1-до 20 лет, 2 – 21-30 лет, 3 – 31-40 лет, 4 – 41-50 лет, 5 – 51-60 лет, 6 – 61-70 лет, 7 – 71-80 лет и 8 – 81-90 лет). При изучении этих показателей выявлено, что значительно чаще травматизму подвергались лица в возрасте 21-30 и 61-70 лет (каждая группа по 23% всех случаев обращения). Меньше всего было лиц, обратившихся за медицинской помощью в возрасте 81-90 лет – всего 3 %. Выявлено, что левосторонние переломы несколько преобладали над правосторонними переломами (1,2:1 соответственно). Таким образом, в ходе проведенного исследования выяснено, что за период рождественских каникул значительно (на 56%) повысился травматизм населения г. Ростов-на-Дону, особенно в возрасте 21-30 лет и 61-70 лет.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Д. А. Пряжников
Кафедра Травматологии, Ортопедии и Военно-Полевой Хирургии
Зав. Кафедрой - В. И. Зоря
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Научный руководитель - доц., А. В. Бабовников
В связи с широким использованием в современных военных конфликтах средств индивидуальной защиты, а также возможности быстрой эвакуации с поля боя увеличилось количество раненых с тяжёлыми повреждениями конечностей Pollak (2006); в связи с чем возникает необходимость в разработке нового, более эффективного алгоритма их лечения. Для классификации боевых повреждений наиболее подходит классификация предложенная M. E. Мюллер (1996), подразделяющая повреждения на три типа и пять степеней тяжести. Снижение числа инфекционных осложнений может быть достигнуто путём проведения тщательной первичной хирургической обработки в первые шесть часов после травмы; повторной хирургической обработки через 48-72 часа, рациональной антибактериальной терапии и закрытием раны на 5-7 день. Наименьшей травматизации мягких тканей и наилучших условий для консолидации огнестрельного перелома можно добиться путём использования концепции этапного остеосинтеза. Для профилактики развития ишемии травмированной конечности, необходимо своевременно диагностировать и лечить повреждения магистральных артерий и компартмент синдром.
ПРОБЛЕМА СВЯЗОЧНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Д. А. Пряжников
Кафедра Травматологии, Ортопедии и Военно-Полевой Хирургии
Зав. Кафедрой - В. И. Зоря
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Научный руководитель - доц., А. В. Бабовников
Последствия переломовывихов локтевого сустава гораздо более тяжёлые, чем простых вывихов локтевого сустава. Нестабильность локтевого сустава является одним из важных факторов, оказывающих влияние на отдалённый результат. Нестабильность возникает как в результате разрушения костных структур, так и в результате повреждения связочного аппарата локтевого сустава. Если переломы костей образующих локтевой сустав, как правило, стабильно фиксируются, то оперативному восстановлению связочного аппарата локтевого сустава уделяется недостаточно внимания. Гипсовая иммобилизация при некоторых вариантах переломовывихов (перелом головки лучевой кости сочетанный с переломом венечного отростка и задним вывихом локтевого сустава) не в состоянии предотвратить подвывих или вывих локтевого сустава, обеспечить защиту остеосинтеза и оптимальные условия для заживления связочного аппарата, кроме того, длительная иммобилизация приводит к стойкой сгибательной контрактуре локтевого сустава, следовательно, после остеосинтеза переломов костей образующих локтевой сустав необходимо проводить интраоперационную диагностику связочной нестабильности и восстанавливать повреждённые компоненты связочного аппарата, что позволит осуществить раннюю мобилизацию сустава и улучшит отдалённые результаты лечения.
ОПЫТ ДИНАМИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
О.А.Сергеев, М.М.Липина
Кафедра ортопедии, травматологии и хирургии катастроф
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор, Г.М.Кавалерский
ГУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
Научный руководитель – д.м.н., доцент, С.К.Макиров
Поясничный отдел позвоночника наиболее часто является источником болевого синдрома. В структуре заболеваемости нервной системы случаи остеохондроза составляют до 68%, достигая 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети и 48% в стационарах. Необходимость стабилизации позвоночно-двигательного сегмента при остехондрозе подтверждена многими исследователями. В связи с выявленными недостатками жесткой стабилизации (развитие смежной межсегментарной нестабильности, локальный остеопороз) зарубежными исследователями разработаны и предложены методы динамической стабилизации позвоночника. Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и повышение качества жизни пациентов. Задачами работы стали определение показаний к динамической и жесткой стабилизации позвоночно-двигательного сегмента при декомпрессивных операциях на нервных корешках; изучение результатов лечения; разработка математической модели. Материал исследования – 52 пациентов, страдающих остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Методы исследования: математическое моделирование, клиническое наблюдение, рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография (далее МРТ), опрос пациентов (опросник Oswestry, шкала SF-36). При математическом моделировании и клиническом наблюдении выявлено, что динамическая система стабилизации наиболее эффективна при снижении высоты межтелового пространства до 30% от исходной. Для включения пациентов в исследование мы использовали следующие критерии: инструментально подтвержденный диагноз нестабильности дегенеративного происхождения в поясничном отделе позвоночника (рентгенография, МРТ); снижение высоты межтелового пространства менее 30% от исходной; отсутствие врожденного стеноза позвоночного канала; отсутствие остеопороза; отсутствие психических нарушений. В исследовании приняли участие 52 пациента в возрасте от 21 до 56 лет. Пациенты были разделены на две равные группы случайным образом. Первой группе выполнялась динамическая стабилизация системой Dynesis или Coflex, второй группе – жесткими системами Xia, Conmed или Omega-21. Результаты лечения оценивались по шкалам самооценки состояния SF-36 и Oswestry. Пациенты отвечали на вопросы три раза: перед операцией, через месяц и через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Результаты лечения с использованием динамических систем были лучше, чем при использования жестких систем фиксации. Использование динамических систем дало больший процент улучшения при оценке качества жизни по шкале SF-36 и большее снижение болевого синдрома по опроснику Oswestry. Особенно эта тенденция прослеживается при сравнении пациентов, которые ежедневно испытывают б?льшую физическую нагрузку. В обеих группах наилучшие результаты получены у пациентов с коротким «грыжевым стажем», т.е. больные были оперированы в первые 3 месяца после манифестации неврологических симптомов. Эти пациенты отметили значительное улучшение социальных показателей по шкале SF-36 и больший регресс симптоматики по сравнению с пациентами с длительным анамнезом консервативного лечения (более 3 месяцев). При наличии признаков дегенерации фасеточных суставов результаты лечения оказались несколько ниже за счет частичного сохранения болевого и неврологического синдромов. Эти пациенты проходили более длительный период реабилитации. Степень восстановления функции позвоночника у них была ниже, чем у пациентов, прооперированных в течение первых трех месяцев после манифестации неврологической симптоматики. Таким образом, использование динамических систем фиксации позвоночника в настоящий момент наиболее эффективно в хирургическом лечении функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника при снижении высоты межтелового пространства менее 30% от исходной. Ввиду малой выборки полученные результаты соответствуют уровню достоверности С. Работа в данной области будет продолжена, в том числе для выяснения и сравнения отдаленных результатов лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ГОЛЕНИ.
Р.А.Ситников.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Зав. кафедрой – Г.М. Кавалерский
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.
Научный руководитель – профессор Н.В.Петров.
Открытые переломы голени относятся к частым видам травмы, занимая первое место по количеству пострадавших среди всех открытых переломов длинных трубчатых костей. Вместе с тем, проблема лечения данной патологии, особенно при тяжелой травме мягких тканей, далека от своего решения, что обуславливает большой процент (от 30 до 60%) неудовлетворительных исходов. Исходя из этого, целью настоящего исследования является разработка методов лечения, позволяющих предотвратить развитие воспаления и создать условия для консолидации отломков. В соответствии с указанной целью предполагается решить следующие задачи: 1. Разработать действенные меры профилактики развития воспалительного процесса; 2. Определить показания к различным методам первичного и вторичного остеосинтеза; 3. Определить показания к различным видам кожно-пластических операций в зависимости, в основном, от периода травматической болезни и характера повреждений мягких тканей. 4. Определить сроки и разработать методы оперативного лечения, направленные одновременно на улучшение кровообращения в зоне перелома и стабилизацию отломков. 5. Изучить результаты предлагаемых методов лечения. Работа основан на анализе клиники и лечения 18 пострадавших с первично открытыми переломами голени, отягощенными тяжелой травмой мягких тканей (IIIB тип по классификации Gustilo с соавторами, 1984 года). Были использованы клинический, рентгенологический методы исследования и непрямые методы изучения периферического кровообращения (допплерография, реовазография). Как показало изучение архивного материала (7 историй болезни пострадавших с аналогичной травмой, лечившихся в ГКБ № 67 в 2000-2001 годах) основной причиной развития воспалительных осложнений явились погрешности на заключительном этапе операции первичной хирургической обработки, которые заключались в том, что при дефекте мягких тканей накладывались швы с натяжением (4 больных) или осуществлялись кожно-пластические операции местными тканями (3 больных). У всех этих больных развивался вторичный некроз кожи, связанный с пониженной жизнестойкостью тканей в зоне ушиба. Методом выбора ликвидации дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни является, на наш взгляд, свободная кожная пластика расщепленным (0,4 мм) перфорированным кожным аутотрансплантатаом, взятым на передней или передне-наружной поверхности интактного бедра. Трансплантат может быть помещен на любую подлежащую ткань (включая костную), чем достигается основная цель этого этапа – профилактика воспалительных осложнений. Фиксация отломков в остром периоде осуществлялась методом внеочагового остеосинтеза. Основной причиной несращения у больных данной группы мы считаем нарушение кровообращения зоны перелома, обусловленное посттравматическим дефектом мягких тканей. Свободный кожный трансплантат, ликвидируя рану, не улучшает локальный кровоток. Поэтому в лечебном периоде уже через 2-3 недели после травмы после нормализации общего состояния пострадавших у всех наших больных была выполнена операция несвободной кожной пластики, которая, как показали допплерография и реовазография, улучшает кровоснабжение зоны патологии, нормализуя тем самым в условиях стабильной фиксации отломков процессы остеогенеза. Методика операции заключается в том, что после иссечения патологических структур дефект замещается лоскутом на питающей ножке, выкроенным из окружающих непораженных тканей, с ликвидацией «материнского ложа» свободным кожным аутотрансплантатом, толщиной 0,4-0,5 мм (комбинированная кожная пластика). Данным методом может быть с успехом ликвидирован дефект мягких тканей до 36 кв. см. Однако следует помнить, что ширина и длина выкроенного лоскукта должна соотноситься, как 1:2. Изменение соотношения может быть лишь в сторону увеличения ширины. Несоблюдение данных рекомендаций может привести к нарушению кровообращения лоскута с развитием некроза. Радикальная ликвидация очага воспаления позволило нам одновременно у 14 больных демонтировать аппарат и применить внутрикостную стабильную фиксацию штифтом UTN с блокированием, проведенным закрытым способом без рассверливания костно-мозгового канала. Использование современного малоинвазивного метода остеосинтеза позволило осуществить раннее функциональное лечение, сократить койко-день и общие сроки нетрудоспособности. Анализ результатов показал, что в ближайшем, до 6 месяцев, периоде наблюдений у 96% больных наступила консолидация перелома, а у 92% больных удалось избежать или стойко ликвидировать воспалительный процесс, что позволяет говорить о высокой эффективности предложенной тактики лечения. Выводы: 1. В остром периоде травматической болезни дефект мягких тканей необходимо ликвидировать с помощью свободной кожной пластики. Швы с натяжением или пластика местными тканями не допустимы из-за выраженных расстройств микроциркуляции в зоне ушиба; 2. Дефект мягких тканей обуславливает нарушение кровообращения в области перелома, затрудняющее консолидацию; 3. Для улучшения местного кровотока целесообразно в ранней стадии лечебного периода производить операцию несвободной кожной пластики, которая, улучшая периферическое кровообращение, нормализует остеогенез и позволяет радикально ликвидировать воспалительный процесс; 4. Внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием, произведенный одновременно с несвободной кожной пластикой, позволяет стабильно фиксировать отломки и осуществить раннее функциональное лечение; 5. Данная комплексная тактика лечения позволяет у большинства больных избежать воспалительных осложнений, добиться консолидации отломков и сократить общие сроки лечения.
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ДОСТУП И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЖНОГО РАЗРЕЗА ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ НА БЕДРЕ
А.А. Суходубов
Кафедра травматологии и ортопедии
В.Д. Сикилинда
Ростовский государственный медицинский университет
д.м.н., профессор В.Д. Сикилинда
Как известно, при остеопорозе уменьшается костная масса, нарушается микро- и макроархитектоника костей. Это, в свою очередь приводит к повышенной хрупкости костей и возникновению при минимальной травме переломов. Кроме того, при остеосинтезе переломов значительно снижается прочность фиксации винтов в кости, что приводит к миграции винтов и потере стабильности фиксатора и бедренной кости. "Золотым стандартом" стабильности фиксации стала угловая стабильность. Не менее важным обстоятельством на современном этапе лечения переломов у больных с остеопорозом является принцип малой инвазивности. учитывающий разрез, растяжимость и смещаемость тканей, используемый инструментарий, направление подсветки, и репозицию на пластине. В связи с этим целью нашей работы было определение величины кожного разреза при повреждении бедра у больных с остеопорозом с учетом антропометрических параметров. Длина разреза определялась толщиной тканей, то есть глубиной раны и зоной доступности. Зона доступности определялась расстоянием в глубине раны между 2 отверстиями пластины (как правило, это 15—20 мм). Кроме того, учитывался и угол операционного действия. Для определения величины кожного разреза мы изучили на биоманекенах людей основные антропометрические параметры бедра и взаимоотношения кожной раны с расположением пластины. По результатам работы была разработана схема расчета величины кожного разреза в зависимости от зоны доступности. Составлена таблица зависимости длины кожной раны от глубины раны, по которой можно рассчитать минимальную длину кожного разреза при малоинвазивном накостном остеосинтезе на бедре с проведением винтов через колото-резанное отверстие.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КСЕНОГЕННОЙ НЕРВНОЙ ТКАНИ НА ПРОЦЕСС ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА.
И.С. Тимофеев
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ имени М.В. Колокольцева.
Заведующий кафедрой – С.Б. Королев.
ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»
Научный руководитель – А.Н. Абраменков.
Одной из наиболее частых причин развития стойких посттравматических контрактур крупных суставов и, прежде всего локтевого сустава, является гетеротопическая оссификация параартикулярных тканей. Внескелетное костеобразование в параартикулярных тканях после травмы или хирургического вмешательства представляет собой патологический процесс, осложняющий хирургическое и физиотерапевтическое лечение. К этиологическим факторам развития гетеротопической оссификации относят внутри- и околосуставные переломы, ожоговую болезнь, черепно-мозговую травму, оперативные вмешательства в области суставов. Последняя причина занимает особое положение, так как именно после сложных и травматичных операций на суставах значительно повышается частота образования гетеротопических оссификатов в параартикулярных тканях. В собственных клинических наблюдениях мы обратили внимание на то, что независимо от распространенности гетеротопической оссификации, периферические нервные стволы в этот процесс не вовлекаются и остаются интактными. В связи с этим нами, с целью изучения влияния нервной ткани на процесс гетеротопической оссификации, проведен ряд экспериментов на известной модели эктопической подсадки аллогенного деминерализованного костного матрикса (ДКМ) в мягкие ткани экспериментального животного. Известно, что при подобной подсадке деминерализованных костных трансплантатов наблюдается процесс местной остеоиндукции, завершающийся образованием новой костной ткани.
Материалы и методы. Эксперименты проводили на белых нелинейных крысах с массой тела 200 - 250г. Использовали ДКМ, полученный из трубчатых костей задних конечностей крыс (бедренных и большеберцовых костей).
В первой серии опытов (таблица 1) животным контрольной группы аллогенный ДКМ имплантировали в мышцы бедра обеих задних конечностей. В опытной группе имплантацию ДКМ выполняли совместно с ксеногенной нервной тканью – фрагментом седалищного нерва человека, консервированного в 0,25% растворе формалина.
Таблица 1 Степень минерализации деминерализованных костных трансплантатов через 30 суток после операции (%)
Контроль 45,0 37,5 48,8 54,3 44,4
Опыт 6,7 5,0 8,0 4,1 8,6
В другой серии экспериментов (таблица 2) определяли влияние нервной ткани на процесс остеогенеза при раздельной трансплантации нерва и аллогенного ДКМ. Экспериментальные животные (белые нелинейные крысы) были разделены на три группы. Рассматривались три варианта (по 4 животных в каждой):
а) трансплантация аллогенного ДКМ в мышцы бедра (контроль);
в) трансплантация аллогенного ДКМ совместно с фрагментом ксеногенной нервной ткани (седалищный нерв человека) в мышцы бедра (опыт 1);
с) трансплантация в мышцы левого бедра аллогенного ДКМ с одновременной подсадкой в мышцы правого бедра фрагмента ксеногенной нервной ткани (опыт 2).
Таблица 2 Степень минерализации деминерализованных костных трансплантатов через 2 недели после подсадки в мышцы бедра (%)
Контроль 8,8 8,5 9,1 8,1
Опыт 1 2,1 2,1 1,7 2,4
Опыт 2 5,5 5,3 4,9 5,2
В третьей серии экспериментов (таблица 3) в опытной группе (3 животных) трансплантацию ДКМ проводили после инкубации его в гомогенате ксеногенной нервной ткани (седалищный нерв человека).
Таблица 3
Степень минерализации деминерализованных костных трансплантатов через 7 недель после подсадки в мышцы бедра (%)
Контроль 40,0 44,5 42,9
Опыт 11,4 6,3 10,3
Во всех случаях о процессе остеогенеза судили по степени минерализации ДКМ, определяемой методом взвешивания трансплантатов, извлеченных на различных сроках исследования, до и после их сжигания.
Результаты и обсуждение. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии выраженного тормозящего влияния ксеногенной консервированной нервной ткани на процесс индуцированного остеогенеза. В контрольных группах степень минерализации составляла от 37,5% до 54,3%, тогда как в опытных группах от 4,1% до 11,4%.
Результаты второй серии опытов показали, что наряду с местным влиянием консервированного нервного ствола при его одновременной трансплантации с ДКМ (степень минерализации составила 2,1%), имеет место и выраженное однонаправленное резорбтивное действие, проявляющееся в значительном снижении степени минерализации (в среднем 5,3%), по сравнению с контрольными группами (8,6%), хотя степень этого влияния несколько ниже.
Заключение. Основываясь на результатах проведенных опытов у 12 больных с высоким риском гетеротопической оссификации, при выполнении мобилизующих операций по поводу контрактур и фиброзных анкилозов локтевого сустава различного генеза, в том числе с наличием массивных параартикулярных оссификатов, в раневую полость помещали консервированный в 0,25% растворе формалина аллотрансплантат – фрагмент седалищного нерва. В послеоперационном периоде в течение всего срока диспансерного наблюдения (от 4 месяцев до 2 лет) ни у одного из пациентов не было отмечено развития клинически значимых гетеротопических оссификатов (3-4 класс по классификации Brooker). Таким образом полученные результаты подтверждают целесообразность использования консервированной нервной ткани с целью профилактики гетеротопической оссификации после реконструктивных операций на локтевом суставе и открывают новые направления в изучении процесса эктопического костеобразования и способах его регуляции.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ И ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.
А.А. Толстых.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
Зав. Кафедрой – В.Г. Самодай.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
Научный руководитель – профессор д.м.н. В.Г. Самодай
В клинической практике повреждение ахиллова сухожилия встречается относительно редко: в структуре повреждений сухожильно-связочного аппарата занимает третье место и составляет от 20% до 32% (Ф.А. Левицкий, В.А. Ночевкин, A.Lindholm,1982г); 0,9% (12 из 1320) среди всех операций произведенных в травматологическом отделении Воронежской областной клинической больнице за 2006 год.
В настоящее время предложено много способов оперативного лечения свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия: Чернавского, Розова, Беннела, Никитина, Ducroquent Lescoeur, Мангини, Демичева, Илизарова, Двойникова и другие, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА им. Н.Н. Бурденко предложен новый способ оперативного лечения свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия, получена приоритетная справка №2006138559 от 31.10.06г ( авторы: А.А. Толстых, Р.Н. Бокарев, Д.Н. Амбросимов и др.)
Целью предложенного способа является создание анатомической целостности и непрерывности повреждённого сухожилия на фоне восстановления первоначальной длинны без лишней травматизации окружающих тканей, снижение вероятности прорезывания шва, благоприятные адаптационные условия для скорейшей репарации, снижение продолжительности времени пребывания в стационаре и сроков временной нетрудоспособности.
Ожидаемый результат достигался тем, что вдоль латерального края ахиллова сухожилия производился разрез, выделялось и мобилизовывалось повреждённое сухожилие. На стыке мышечной и сухожильной ткани нитями из рассасывающего материала диаметром 00 с периодом сохранения прочности 3-4 недели, проводятся, две нити держалки, спирально охватывая волокна по медиальной и латеральной стороне. За которые осуществляется тракция с усилием 3-4 кг до соприкосновения концов разорванного сухожилия, что позволяет создать, анатомическую целостность и непрерывность поврежденного сухожилия, на фоне восстановления первоначальной длинны и натяжения ахиллова сухожилия, тонуса трёхглавой мышцы голени. Перпендикулярно направлению разволокнённых сухожильных групп волокон и отступая, на 0,5 см от основания каждой группы волокон, проводится атравматическая нить диаметром 3/0-4/0 закреплённая матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка. Последующее введение нити осуществляется в основание промежутка между аналогичными пучками с противоположной стороны, с выведением нитей 1,0 см от основания пучков. Прошивается каждая крупная группа волокон обоих концов разорванного сухожилия. Между собой пучки укладываются по типу «зубцов шестерёнки», нити натягиваются и завязываются. Это позволяет чрезвычайно экономно, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных и инфекционных осложнений, восстановить изначальный тонус трёхглавой мышцы голени. После чего нити-держалки проводятся дистальнее области шва сухожилия на расстояние не менее 1,0 см и завязываются. Таким образом достигается эффект снижения напряжения на шве сухожилия, что исключает возможность его прорезывания и позволяет создать более благоприятные адаптационные условия для скорейшей регенерации.
По предлагаемой методике прооперировано 6 больных: 4 со свежими и 2 с застарелыми повреждениями ахиллова сухожилиями. Опороспособность поврежденной конечности восстановлена через 1,5 и 2 месяца соответственно. Отдаленные результаты оценены через 4-6месяцев как хорошие.
Выводы: полученные первые результаты лечения свежих и застарелых закрытых повреждений ахиллова сухожилия позволяют рекомендовать предложенную методику кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА им. Н.Н. Бурденко к широкому использованию.
СПИЦЕВОЙ ОСТЕОМИЕЛИТ, КАК ОДНО ИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСКОСТНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
А.И.Тюгунова, И.Е. Никитенко
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой: С.А. Павловичев
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия».
Кандидат медицинских наук В.А. Копылов.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез широко применяется в травматологии и ортопедии. Наиболее часто встречающимися осложнениями при использовании этого метода, как и при использовании других хирургических методов лечения, являются инфекционные. Так, воспаление мягких тканей вокруг спиц встречается, по данным ряда авторов, от 7 до 90 % случаев. Некоторые травматологи вообще не считают данное явление осложнением, рассматривая его как закономерное течение раневого процесса. Одним из самых тяжелых, но малоизученных осложнений чрескостного остеосинтеза, является спицевой остеомиелит. По данным различных авторов он встречается в 4,2 – 11,6 % случаев. Целью работы было выявление частоты возникновения, изучение результатов лечения больных со спицевым остеомиелитом, возникшим при лечении переломов диафизов костей голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты лечения пациентов с вышеуказанной патологией, находившихся на лечении в клинике травматологии ОрГМА за последние 3 года. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез использовался в лечении у 105 больных с переломами костей голени. Показаниями к применению этого метода являлись открытые, закрытые поперечно-зубчатые, оскольчатые переломы. У 19 пациентов (18 %) наблюдалось такое осложнение, как спицевой остеомиелит. У 12 из них травма была получена в ДТП, у 7 – при падении с высоты. Из них 6 поступили в нашу клинику с открытыми переломами и 13 пациентов – с закрытыми переломами. Срок возникновения спицевого остеомиелита колебался от 1 до 9 месяцев после снятия аппарата Илизарова. При этом верхняя треть голени была поражена у 4 пациентов, средняя треть – у 7, нижняя треть – у 8. При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в области ранее проведенной спицы, повышение температуры тела до 38,0 градусов, появление свища с гнойным отделяемым. Бактериологическое исследование отделяемого ран выявило преобладание стафилококка, встречающегося в 50 % случаев как монофлора, и в 30 % случаев среди ассоциаций. Всем больным проводилось лечение, включающее в себя инфузионную терапию, антибиотики, средства, улучшающие микроциркуляцию, антигистаминные препараты, проводились перевязки с 10 % раствором хлорида натрия, йодопироном и мазью "Левомеколь". При наличии на рентгенограммах «кольцевидных» секвестров выполнялась фистулосеквестрнекрэктомия. Подобная операция была выполнена у 13 пациентов. Сроки стационарного лечения колебались от 3 до 48 дней (в среднем 25,5 койко-дней). К моменту выписки из стационара первичное заживление достигнуто у 14 больных и наблюдалось скудное серозное отделяемое у 5 пациентов. У 6 больных в терапии использовался пробиотик "Споробактерин". Этот препарат является пробиотиком нового поколения. Он хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойно-воспалительных осложнений в хирургии. Данных по его использованию для лечения подобных осложнений при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе нет. Наши пациенты получали его по 1 мл 2 раза в сутки. Антибиотики не использовались. Во всех 6 наблюдениях наблюдался положительный эффект. Таким образом, при использовании метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза для лечения переломов диафизов костей голени, спицевой остеомиелит является довольно частым осложнением, зачастую возникающим после демонтажа аппарата Илизарова. Отмечен положительный эффект при применении пробиотика "Споробактерин" в лечении этой патологии.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
К.Ю.Фадин.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав.кафедрой: проф. д.м.н. В.Я.Киселев
Научный руководитель:проф. д.м.н. В..Я.Киселев
Целью нашего исследования является уточнение ранних клинических признаков посттравматического тромбоза глубоких вен при переломах костей голени, разработка дополнительных методов диагностики, профилактики и комплексного лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений дистальных отделов нижней конечности. В задачи исследования входило установление частоты сопутствующих повреждений магистральных венозных сосудов голени при переломах, уточнение ранних клинических признаков флеботромбоза, проведение сравнительной оценки клинических, флебологических и рентгенологических данных у больных с переломами костей голени, разработка системы профилактики и раннего комплексного лечения посттравматического флеботромбоза голени и изучение эффективности раннего комплексного лечения в ближайшие и отдаленные сроки. Нами проанализированы результаты обследования и лечения 125 больных с переломами костей диафиза голени. Флеботромбоз выявлен у 70 больных с закрытыми и у 19 пациентов с открытыми переломами. Среди 89 пострадавших мужчин было 63(70,8%); женщин 26(29,2%), в возрасте до 50 лет было 70(78,7%) пациентов. Нарушения периферического венозного кровообращения при переломах выявляли одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Возраст пострадавших по нашим данным не имел существенного значения, так как посттравматические окклюзии магистральных вен наблюдали в разных возрастных группах при всех видах переломах костей голени независимо от их уровня. С целью упрощения способа раннего распознавания посттравматического тромбоза глубоких вен, уменьшения травматичности и ятрогенной опасности для жизни больного и функции исследуемой конечности, которые наблюдаются при флебографии, нами предложен неинвазивный способ ранней диагностики острой окклюзии магистральных вен голени. Исследования показали, что клинические признаки посттравматического флеботромбоза можно выявить в большинстве наблюдений(92,1%) уже в первую неделю после поступления больного в стационар. Нами предложена система комплексного лечения острого посттравматического тромбоза глубоких вен при переломах костей голени, которая состоит из хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического методов. Отдаленные результаты лечения изучали через 1,5-2,5 года после травм, у 79(88,8%) больных. Оценка качества лечения проведена по наличию выраженных в различной степени признаков нарушения периферического венозного кровообращения. Хорошие результаты наблюдали у 68(86,1+8,88%) больных. Анализ лечения показал, что посттромбофлебитический синдром можно предупредить ранним провидением в полном объеме комплексного хирургического, физиотерапевтического и медикаментозного лечения. Ранняя диагностика и лечение снизили частоту гемодинамических расстройств в ближайшем периоде, по сравнению с литературными данными в 4 раза, а в отдаленные сроки у 86,1% пострадавших. Выводы: 1. Травма, вызывающая перелом костей голени в 71,2% наблюдениях приводит к сопутствующим морфологическим и функциональным изменениям в магистральных венах( флеботромбозы, окклюзии, стенозы, расширения и спазмы). 2.Предложенный нами неинвазивный способ ранней диагностики флеботромбоза наряду с ранними клиническими признаками являенся информативным методом. 3.Раннее комплексное лечение посттравматического флеботромбоза должно включать точную репозицию и окончательную фиксацию костных отломков, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. 4.Больные, перенесшие посттравматический флеботромбоз при переломах костей голени, нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременного проведения повторных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения. 5.Применение раннего комплексного лечения дает возможность снизить частоту хронического нарушения венозного кровообращения и посттромбофлебитического синдрома конечности в ближайшем периоде и в отдаленные сроки.
ДИНАМИКА МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА РАНЫ У БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРОДЛЕННОГО ЧРЕСКОСТНОГО ЛАВАЖА.
Е.С. Федоренко
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой – д.м.н. В.К. Носков
Омская государственная медицинская академия
Научный руководитель – асс. кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ
Г.Г. Дзюба
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ:Лечение открытых переломов берцовых костей вследствие ряда анатомических особенностей и особенностей кровоснабжения достаточно часто осложняется развитием гнойной инфекции, достигающей 73%. Причем развитие инфекционного процесса в кости начинается, как правило, с первичного поражения костного мозга с формированием внутрикостных абсцессов (миелита) и поэтому воздействие на внутрикостные структуры является приоритетной задачей при выполнении хирургической обработки открытого перелома. Критерием эффективности выполняемых лечебных мероприятий служит динамика микробного пейзажа раны. Целью данной работы являлось изучение микробного пейзажа ран у больных с открытыми переломами костей голени при применении продленного чрескостного лаважа раны в сравнении с традиционными способами промывного дренирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:С целью дренирования и профилактики раневой инфекции мы использовали в основной группе больных (n=40) метод продленного чрескостного лаважа, сущность которого состояла в установке микроирригаторов костно-мозговые каналы обоих отломков большеберцовой кости, через которые во время радикальной хирургической обработки осуществлялось промывание раны и костномозговых каналов растворами антисептиков, а в послеоперационном периоде – длительный лаваж раны и введение антибактериальных препаратов. Преимуществом данного метода санации костной раны являлась возможность удаления детрита, микробнозагрязненных тканей и инфицированного костного мозга из костномозговых каналов в рану, чего невозможно достигнуть при традиционных способах промывного дренирования. Все операции заканчивались выполнением внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Под нашим наблюдением находилось 66 пациентов с открытыми переломами костей голени, мужчин среди них было – 41, женщин – 25. Возраст больных колебался от 21 до 73 лет. Прямой механизм травмы наблюдался у 57%, непрямой – у 31%, не выясненным он остался у 12 % пациентов. Абсолютное большинство обсуждаемых пациентов имели тяжелые повреждения мягких тканей, что соответствовало II Б типу переломов (42,7%) согласно классификации Каплана-Марковой. В группе сравнения (n=26) поставленные лечебные задачи реализовывались традиционными способами, а именно, радикальная хирургическая обработка раны сочеталась с традиционными способами промывного дренирования. В посттравматическом и послеоперационном периоде проводилась постоянная верификация возбудителя путем посева отделяемого ран, промывных вод на кровяной агар и мясопептонный бульон с определением чувствительности его к антибиотикам методом стандартных дисков по Биргеру на 1, 7, 14 и 21-й дни после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Микробный пейзаж у больных с открытыми переломами костей голени, а особенно динамика его изменения в послеоперационном периоде являлась одним из наиболее объективных критериев оправданности и эффективности проводимого лечения. Анализ флоры при поступлении свидетельствовал, что в обеих группах высеваемость достигала примерно одинаковых цифр (42,37% - в контрольной группе и 40,08% - в основной). В посевах доминировал золотистый стафилококк (71,40% и 73,30% - в монокультуре) и 100% высеваемость его наблюдалась в ассоциациях с другими микроорганизмами. Высеваемость Staphilococcus epidermidis составляла 22,50% случаев, Pseudomonas aerugenosa – 3,10 %, микроорганизмов группы Proteus – 1,10%. В ассоциациях золотистый стафилококк чаще всего обнаруживался со следующими штаммами: Staphilococcus epidermidis, Pseudomonas aerugenosa, Proteus mirabilis, vulgaris et morganii, Citrobacter diversus. Высеваемость ассоциаций микроорганизмов составляла 24% случаев. Чувствительность случайной флоры была достаточно высокая к антибиотикам цефалоспоринового ряда, в том числе и к цефалоспоринам первого и второго поколений, а также аминогликозидам и карбопенемам (от 70% до 98%) и менее высокой к антибиотиками пенициллинового ряда (от 28% до 40%). Существенно качественно и количественно менялась структура высеваемости после хирургической обработки раны и проведения интраоперационного чрескостного промывания путем установки микроирригаторов в костномозговые каналы и продленного чрескостного лаважа раны. К седьмым суткам после операции у пациентов обеих групп наблюдалось снижение высеваемости, более отчетливо проявившееся в основной группе (13,56% и 8,47% соответственно). Однако наибольшие различия претерпели показатели высеваемости к 14-ым и 21-ым суткам, когда в основной группе они приблизились к нулю, а в контрольной за счет присоединения госпитальной инфекции удерживались на 10,17% и 5,08% соответственно. У пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей и дефектами костной ткани более 2 см различия выглядели еще более внушительно. Если при поступлении высеваемость монокультур и ассоциаций у таких пациентов была примерно одинакова: 62,5% – в группе сравнения и 63,58% – в основной, то после проведения хирургической обработки ран она снижалась до 18,8% в основной и 25% в группе сравнения. Однако к 14-ым суткам в группе сравнения наблюдался повышенный рост микрофлоры по сравнению с основной (37,5% против 9,09%), что связано с заживлением ран вторичным натяжением и, как следствие, присоединением вторичной госпитальной флоры. О наличии последней свидетельствовали и качественные изменения микробного пейзажа на четырнадцатый день после обработки раны. У пациентов группы сравнения Staphilococcus aureus был обнаружен в 68,8% случаев, Pseudomonas aerugenosa – в 8,2%, ассоциации микроорганизмов превалировали в 29,8%. У пациентов основной группы эти показатели составляли соответственно лишь 24,60%, 0,60% и 6% случаев. Изменялась в неблагоприятную сторону и чувствительность выделенных штаммов, к антибиотикам снижаясь до 58% к цефазолину, 64% – к цефуроксиму, 82% – к амикацину. Высокая чувствительность сохранялась к цефтриаксону и максицефу 93 – 97%, а также тиенаму – 95%. В ассоциациях антибиотикорезистентность достигала 98% – к бензилпенициллину, 75% – к фторхинолонам (ципрофлоксацин), 20% – к макролидам (эритромицин).
ВЫВОДЫ
1.Динамика микробного пейзажа раны является объективным критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий и свидетельствует, что доминирующим и в монокультуре и в ассоциациях у больных с открытыми переломами костей голени является золотистый стафилококк.
2. Используемый способ промывного дренирования раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большеберцовой кости является высокоэффективным способом профилактики и борьбы с раневой инфекцией, что подтверждают данные микробиологического мониторинга в виде снижения высеваемости патогенной флоры у больных основной группы в 2-3 раза по отношению к группе сравнения.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНИРОВАННОГО ИЗОТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА НАТРИЯ ХЛОРИДА.
Н.В. Хатенкова
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.
Зав.кафедрой- В.Г.Самодай
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
Научные руководители- к.м.н. А.Л. Толстых, д.м.н., проф. В.Г. Самодай
Целью данной работы являлась оценка качества жизни больных, перенесших скелетную травму, в комплексном лечении которых проводились 4-5 инъекций к месту перелома озонированного изотонического раствора натрия хлорида (250 мкг/л) в объеме от 5 до 20 мл в зависимости от поврежденного сегмента. Материалы и методы. Для изучения влияния озонированного изотонического раствора натрия хлорида на процессы регенерации ранее проводился эксперимент на беспородных крысах. Изучение качества жизни больных травматологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1 проводилось при помощи анкет, включающих вопросы, уточняющие обстоятельства и давность травмы, качество первичной помощи, способ лечения, сроки восстановления функций травмированной конечности, влияние перенесенной травмы на жизнедеятельность на момент анкетирования. Результаты и обсуждение. Получен ответ от 63 пациентов, из них 53 мужчины, 10 женщин; из них больные с переломом плеча- 17, предплечья- 11, бедра-10, голени- 21, больных с множественной травмой- 4. Возраст больных находился в диапазоне 15-69 л., средний возраст- 33 г. У 46% больных травма высокоэнергетическая, получена в результате ДТП. Временной интервал от момента получения травмы до оперативного лечения в ВОКБ №1 – первые сутки (7% больных) до 59 суток (2%), чаще составил 4дня и 5 дней (по 9,5%). Применялся накостный остеосинтез- 83%, внекостный в КДА Иллизарова- 17%. Сроки восстановления удовлетворительного объема движений: при переломах плеча- 1мес (у 40% больных), предплечья- 1мес (у 50% ), голени – 4 мес (у 50%), бедра- 5 мес (44%). Качество жизни после перенесенной травмы и полученного комплексного лечения, включающего озонотерапию, 35% больных отметили как отличное, 43%- как хорошее, 22%- как удовлетворительное. Выводы: Эффекты озонированного изотонического раствора натрия хлорида, выявленные при исследованиях на животных: 1. ускорение костной регенерации за счет активации клеток камбиального слоя надкостницы 2. преобладание остеогенеза по первичному типу консолидации 3. улучшение метаболической ситуации в зоне перелома. 4.применение озонированного изотонического раствора натрия хлорида у травматологических больных позволяет уменьшить сроки реабилитации, повысить качество жизни.
Проводниковая анестезия при артроскопических вмешательствах в условиях стационара одного дня.
О.Е. Хахалин, Н.В.Загородний, А.А.Ахпашев, Н.Н.Гнелица, А.В.Королев
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГКБ № 31.
(г. Москва)
В настоящее время атроскопические операции на коленном суставе все чаще выполняют в условиях стационара одного дня. В нашей клинике было проведено исследование послеоперационной болезненности после артроскопических операций. Было выбрано две группы пациентов, в каждой из которых было по 20 человек в возрасте от 18 до 45 лет: I группа - исследуемая – пациенты, которым оперативное вмешательство проводили под действием внутривенной анестезии в сочетании с блокадой бедренного нерва по принципу «три в одном»; II группа - контрольная – пациенты, которым оперативное вмешательство проводили под действием субарахноидальной анестезии, при необходимости осуществляли легкую седацию.
Послеоперационную болезненность исследовали при помощи визуально-аналоговой шкалы, которая представлена в виде линии, имеющей две фиксированные отметки в крайних положениях «0» и «10». При этом «0» означает «совершенно не болит», а «10» - «болит очень сильно, нестерпимо».
Полученные результаты: в исследуемой группе 8 из 20 пациентов отметили, что в первые сутки после оперативного вмешательства оперированный коленный сустав «совершенно не болит»; 7 пациентов отметили умеренную, незначительную болезненность в области операции, что также не потребовало применения анальгетиков; остальные 5 пациентов отметили умеренную боль в области операции, но при этом потребовалась анальгетическая терапия препаратами из группы НПВС. В контрольной группе пациентов, не отметивших боли в зоне операции, не было; 14 пациентов отметили умеренную боль в зоне операции, что потребовало применения препаратов из группы НПВС; остальные отметили выраженную болезненность.
Выводы: комбинированная регионарная анестезия существенно влияет на уменьшение послеоперационного болевого синдрома после артроскопических вмешательств на коленном суставе, что в условиях стационара одного дня является важным звеном в лечении и реабилитации пациентов.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
И.И. Хохлова
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Заведующий кафедрой академик Г.П. Котельников
Самарский Государственный Медицинский Университет
Научный руководитель – доцент Е.В. Ковалев, аспирант П.В. Рыжов
Плоско-вальгусная деформация стоп (ПВДС) составляет 36 % среди всех деформаций стоп (Попова Л.А., 1979). Целью работы явилось на основании данных биомеханических исследований обосновать выбор и тактику лечения ПВДС у детей в зависимости от степени выраженности деформации, возраста больного и этиологии заболевания. Задачи исследования: определить объем биомеханических исследований для определения состояния сухожильно-мышечного аппарата стопы и голени; определить результаты проведенного лечения в ближайшие и отдаленные сроки, а также подтвердить эффективность проводимого реабилитационного лечения. В отделении детской ортопедии Клиник СамГМУ был определен объем исследований детей с ПВДС для определения тактики хирургического лечения, который включал: клиническое обследование, рентгенографию, фотоплантографию, подографию, функциональную электромиографию, стабилометрию. На основании данных биомеханических методов исследования была предложена классификация ПВДС, которая учитывает этиологическую сторону и степень функциональных нарушений. На основании данной классификации показанием к сухожильно-мышечной пластике явилось диспластическая ПВДС 2 – 3 степени при сохраненной электрической активности передней большеберцовой мышцы и при отсутствии ригидной деформации у детей до 10 лет. Группе пациентов (44 человека) проводили тонизирующую транспозицию и тенодез сухожилия m.tibialis anterior под бугристость ладьевидной кости по способу предложенному на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии А.Ф. Красновым и Е.В. Ковалевым. На основании контроля клиническим, рентгенографическим и методами функциональной диагностики состояния опорно-двигательной системы в данной группе пациентов в сроки от 1 года до 3-х лет результаты лечения можно оценить как хорошие у 11(25%), удовлетворительные 29 (65,9%) пациентов, неудовлетворительные у 4-х человек (9%). Методы исследования, применяемые в лаборатории биомеханики позволяют получить максимальную информацию о функциональном состоянии сухожильно-мышечного аппарата нижней конечности; определить показания к оперативному лечению; оценить его эффект, а также результаты проводимого реабилитационного лечения.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СУСТАВНОГО ХРЯЩА
О. А. Щучкина
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Заведующий кафедрой – Г. П. Котельников
Самарский Государственный Медицинский Университет
Научные руководители: доцент Ю. В. Ларцев, аспирант Э. М. Кесян
Деструктивно-дистрофические поражения крупных суставов, в частности деформирующий артроз, в структуре ортопедо-травматологических заболеваний занимают по частоте одно из первых мест. 33% всех деструктивно-дистрофических поражений суставов составляет артроз коленных суставов (Миронов С.П. 2002, Г.П.Котельников Г.П. 2006). Одной из наиболее частых причин, способствующих развитию этого заболевания, является травма коленного сустава. Повреждению коленного сустава подвержены люди всех возрастов, но чаще лица работоспособного возраста. Поэтому своевременное лечение травм и раннее предупреждение развития деструктивных процессов в суставе является насущной задачей ортопедии. Целью настоящего исследования является улучшение диагностики гонартроза в остром посттравматическом периоде. Обследовали 32 больных с острой травмой коленного сустава (разрыв передней крестообразной связки, повреждения менисков). Наряду с клиническим осмотром, рентгенологическим и электрофункциональным обследованием пациентам с диагностической и лечебной целью выполняли видеоартроскопию коленного сустава. Отмечено, что при повреждении внутренних структур коленного сустава: в частности менисков, у пациентов имелись участки суставного хряща «подозрительные» на дистрофическое поражение. Для диагностики ранних проявлений артроза коленного сустава предложен новый способ, основанный на светооптическом эффекте преломления монохромного луча при прохождении его через толщу хряща. Проведение луча и его регистрацию осуществляли с помощью артроскопической техники с последующим расчетом цифровых данных на компьютере. Изменение интенсивности отраженного луча свидетельствовало о его дистрофическом поражении. Эмпирически определено: в области здорового хряща лазерный луч отражается с интенсивностью g более 0,25,при I стадии артроза – g менее 0,24. G менее 0,145 характерно для полного разрушения хряща. Таким образом, применение монохромного луча в сочетании с видеоартроскопией в остром посттравматическом периоде является эффективным диагностическим критерием для выявления ранних стадий деформирующего артроза, что позволяет начать своевременное лечение и замедлить дальнейшее развитие дистрофических изменений.
|
