Тезисы 5 МСК



РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ НАКОСТНОГО ОСТЕОСИТНТЕЗА ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ТИПА С ПО АО

Е.С. Арифулина
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
Зав.кафедрой – д.м.н., проф. В.В. Ключевский
Научный руководитель – асс., к.м.н. И.И. Литвинов

Цель исследования – улучшение результатов оперативного лечения переломов бедренной кости.
Задача исследования – изучить результаты накостного инвазивного и менее инвазивного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа С по АО.
Материалом для исследования послужили 17 пациентов в возрасте от 15 до 79 лет с 18 диафизарными переломами бедренной кости типа С. У 8 пациентов выполнили накостный инвазивный остеосинтез с применением угловых клинковых пластин у 2, DCS – у 3, DНS – у 1, пластин с угловой стабильностью – у 2. Глубокое нагноение с исходом в остеомиелит, артрит коленного сустава было у 1, несращение – у 1, укорочение 1,5–2,0 см – у 2, варусная деформация – у 2 (3?-4? и 16?-20?), антекурвация 8?-10? – у 1, наружная ротация 6?-10? – у 2, ограничение функции коленного сустава более 20% - у 2 (40% - 1; 65-70% - 1).
Результаты лечения расценены как хорошие – у 5; удовлетворительные – у 1; неудовлетворительные – у 2. Средний балл оценки результата составил 3,4. У 9 пациентов с 10 переломами бедренных костей выполнили накостный менее инвазивный остеосинтез с применением угловой клинковой пластины - 1, DCS – 4, пластин с угловой стабильностью – 5. Диафизарную фиксацию пластин с угловой стабильностью осуществляли монокортикально в смешанном варианте. Гнойных осложнений, несращений, нарушений функции коленного сустава более 20 % и тазобедренного более 25 % не было. Удлинение конечности на 0,8–1,0 см имело место у 1, вальгусная деформация 3?-5? - у 2, варусная деформация 3?-4? - у 1, рекурвация – у 2 (7?-9? и 11?-13?).
Результаты расценены как отличные у 3, хорошие – у 6, удовлетворительный – у 1. Средний балл оценки результата был 4,2. Средний балл оценки при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью был 4,4.
Выводы: 1) инвазивный накостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа С дает высокий риск развития осложнений и отрицательных исходов лечения; 2) менее инвазивный накостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа С позволяет достичь достоверно лучших результатов лечения при меньшем риске развития осложнений в сравнении с инвазивным накостным; 3) перспективным направлением в лечении закрытых многооскольчатых диафизарных переломов бедренной кости является менее инвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью в условиях их монокортикальной фиксации к диафизарному сегменту

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОЗА

С.П. Балашов
Российский университет дружбы народов
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой – д.м.н., профессор Н.В. Загородний
Научные руководители – д.м.н., профессор А.А.Лака, к.м.н., доцент М.Т. Сампиев

На кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов, проводятся работы по разработке и совершенствованию корректора позвоночника. В предлагаемой статье мы хотим представить результаты оперативного лечения 40 больных разных возрастов с грудопоясничным сколиозом с применением дорсального инструментария (двухпластинчатый эндокорректор и стержневой эндокорректор).
Цели работы: Создание корректора и методики оперативного вмешательства, которые были бы наиболее просты и безопасны и позволяли бы оперировать детей на ранних стадиях развития деформации, создание корректора, не препятствующего в послеоперационном периоде росту позвоночника, создание корректора способствующего надежной и безопасной фиксации искривления у взрослых. На сегодняшний день для лечения прогрессирующего сколиоза III-IV степени на кафедре травматологии и ортопедии РУДН применяются: 1) двухпластинчатый эндокорректор с многоуровневой динамической фиксацией к позвоночнику специальными блоками крепления и обладающий деротационным эффектом; 2) стержневой фиксатор с многоуровневой стабильной фиксацией так же обладающий деротационным эффектом.
Материалы и метод. В период с сентября по декабрь 2004 года нами было прооперировано 40 больных с грудопоясничным сколиозом, III-IV степени. Хирургическая коррекция сколиотической деформации осуществлялась двумя видами инструментария - двухпластинчатый эндокорректор и стержневой фиксатор. Выбор инструментария определялся следующими критериями: возраст пациента, данные теста Риссера, данные рентгенографии. В возрастной группе 11-17 лет (32 больных) и тестом Риссера 0-4 применялся двухпластинчатый эндокорректор. В возрастной группе 20-44 лет (8 пациентов) и тестом Риссера 5, применялся стержневой фиксатор. В основе хирургической коррекции лежит метод латероэкстензии. Разработанный в классическом варианте двухпластинчатый эндокорректор имеет две пластины с отверстиями на одном конце. Длина пластин подбирается соответственно росту ребенка. Блок креплений состоит из двух специальных крючков, двух резьбовых стоек и одной шпильки с удлиненным пазом. Установка устройства осуществляется через задний доступ с обнажением с обеих сторон основания остистых отростков и дужек позвонков. Под дужки подводятся специальные крючки, максимально безопасное введение крючков обеспечивается их формой и технологией введения. Количество устанавливаемых блоков варьирует от 7 до 13 и зависит от величины деформации, жесткости позвоночника и плотности костной ткани. Имплантация эндокорректора производилась на всем протяжении позвоночника от ThI–ThII до LIV–LV. Многоуровневая фиксация позволяет распределить прилагаемое коррегирующее усилие на нескольких уровнях и на множество точек. Пластины корректора, перед их укладыванием, изгибаются по форме физиологических изгибов позвоночника. Пластины фиксируются в верхнем, или реже в нижнем блоке, неподвижно. Во всех остальных блоках фиксация производится Г-образными прижимами и специальными серьгами, что обеспечивает возможность перемещения пластин по мере роста больного. Деротационный эффект создается дозируемым усилием на крючках соответственно направлению ротации позвонков. Никаких средств внешней фиксации не применяется. Описанная выше методика является оптимальной для детей 11-17 лет, с тестом Риссера 0-4 т.к. помимо хорошего коррегирующего эффекта, конструкция не является при этом жестко фиксированной, мешающей дальнейшему росту ребенка. На базе описанного корректора для предотвращения прогрессирования сколиоза у взрослых (Тест Риссера 5) нами разработан стержневой фиксатор. Его конструкционными отличиями является: 1) применение стержней вместо пластин; 2) неподвижная многоуровневая фиксация стержней. Для достижения более полного эффекта коррекции в момент операции при тяжелых степенях сколиоза с выраженной реберной деформацией мы дополнительно прибегаем к торакопластике на вершине искривления.
Выводы: Методика обладает высокой эффективностью, высокотехнологична и имеет достаточно высокие перспективы в своем развитии. По результатам анализа контрольных рентгенограмм в послеоперационном периоде у больных с III степенью деформации коррекция составила – 91,26%. При сколиозе IV степени с углом деформации в диапазоне от 51? до 70? коррекция составила от 79,2 до 84,8%. С углом от 71? до 80? - 68,8–73,5%. С искривлением от 81? до 122? удалось достигнуть одномоментно коррекции в пределах 53,23 – 60%.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ

Ф.А. Баранов
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – к.м.н., доц. Е.В. Ковалев

Врожденная косолапость это сложная деформация стопы, основными элементами которой являются: эквинус, варус и аддукция.
Целью работы является разработать алгоритм лечения косолапости у детей.
Задачи исследования: 1) проанализировать опыт лечения детей с косолапостью в клинике травматологии, ортопедии СамГМУ за последние 25 лет; 2) оценить эффективность предлагаемого алгоритма по сравнению со стандартными методами лечения косолапости.
На основании многолетнего опыта ведения детей с косолапостью в клинике травматологии, ортопедии выработалась тактика, направленная на щадящие, атравматичные методы коррекции деформации стоп. Алгоритм лечения косолапости складывался из комплексной (консервативно-оперативной), этапной тактики, направленной на нормализацию дисбаланса между малоберцовой и большеберцовой группами мышц и устранение всех трех элементов косолапости. Начинали лечение деформации как можно раньше, применяли массаж, ЛФК, бинтование по Финку-Эттингену, этапные гипсовые повязки накладывали с 2-2,5 месячного возраста. По мере устранения приведения и супинации, обычно в 6-месячном возрасте переходили на редрессацию стопы. Во избежание кровоизлияния в мягкие ткани и повреждения ростковых зон стопы, манипуляцию производили максимально бережно, без лишних усилий. После редрессации накладывали гипсовую повязку на 3 недели. Требовалось различное количество подобных вмешательств. Это зависело от степени, формы деформации и, самое главное, от состояния сухожильно-мышечного аппарата. За счет манипуляций и удержания стопы в положении гиперкоррекции растягивали внутренние элементы стопы и постепенно, тем самым, нормализовали тонус большеберцовых мышц и тонизировали малоберцовую мышечную группу. Таким образом создавались физиологические условия более сбалансированного мышечного аппарата стопы на рост ее костно-хрящевой основы. Положительный эффект у пациентов наблюдался в среднем за 3-4 редрессации, в редких случаях за 8-10. На данной стадии лечения главным является не останавливаться на кажущихся положительных тенденциях исправления деформации, т.к., после нескольких редрессаций наступает «ложная коррекция» деформаций. Заключительным этапом в раннем лечении косолапости, благодаря которому устранялся третий элемент – эквинус, является подкожная ахиллотомия, выполняемая по методу Байера или по Пирогову, с одновременной капсуло- и апоневротомией. Данная атравматичная оперативная тактика позволяет избежать кровоизлияний рубцовых осложнений, что в свою очередь в дальнейшем приводит к нарушению роста и усугублению деформации стопы. На основе анализа детей с «ложной коррекцией», поступивших из других лечебных учреждений, которым не производили ахиллотомию, было выявлено, что с началом ходьбы у них формировалась рекурвация в коленном суставе, или они начинали ходить на носке, постепенно перенося опору на наружный край стопы. Данный рецидив косолапости развивался из-за неустраненной эквинусной установки стопы. Поэтому мы считаем что ахиллотомия является обязательным этапом в раннем лечении косолапости. Реабилитационное лечение проводили в течении 1 года. Оно включало в себя ношение ортопедической обуви, электростимуляцию малоберцовых и плантарных мышц, массаж голени и стопы, лечебную физкультуру, а также электрофорез с сосудистыми препаратами и витаминами группы «В» на поясничный отдел позвоночника. Использование данной тактики коррекции косолапости давали положительные исходы лечения, что составило 85%. При тяжелых «костных» формах косолапости, а также осложненных формах, в результате допущенных ошибок на ранних стадиях лечения, приступали к оперативным вмешательствам на сухожильно-мышечном аппарате стопы в сочетании с редрессациями и рекленациями. Известно, что наиболее распространены ранние оперативные вмешательства, уже в 6-месячном возрасте, по методу Зацепина, Мороза и др. На наш взгляд данная хирургическая тактика не оправдывает себя, т.к., велика вероятность развития грубых рубцов по внутреннему краю стопы. Учитывая особенности строения мягкотканного аппарата стопы рубцы интимно связаны с костями и в дальнейшем препятствуют их росту, что приводит к усугублению деформации. Исходя из принципов атравматичности при лечении у детей, оперативные вмешательства типа Зацепина выполнялись подкожным способом, включая различные элементы, но обязательными остаются: ахилло-капсуло-апоневротомии, рассечение капсул суставов по внутреннему краю стопы (таранно-ладьевидный, ладьевидно-клиновидный). Для устранения деформации стоп у более старших детей, начиная с 2,5-3-летнего возраста, нами был предложен модифицированный аппарат внешней фиксации. Показаниями к аппаратной коррекции были тяжелые не устраненные формы деформации, артрогриппозная косолапость, поздняя обращаемость. Аппарат состоит из «базы» - двух колец аппарата Илизарова на голени, соедененными двумя удлиненными дугами, закрепленных на 2-х арах спиц, проведенных в плоскости стопы через пяточную кость и плюсневые кости. Для большей стабильности аппарата спицы, проведенные через стопу, имеют упоры. «База» аппарата с дугами и дуги между собой соединялись шарнирно-дистракционными штангами. После наложения аппарата из разреза кожи длинной 1 см на тыле стопы остеотомом выполняли поперечную остеотомию предплюсны. С 5-7 дня после вмешательства начинали аппаратную коррекцию деформации. Производили дистракцию по внутреннему отделу стопы с одновременным выведением ее из эквинусного положения (практически всем больным операционно выполняли подкожные ахилло-капсуло-апоневротомии). Дистракция занимала от 25 до 35 дней, взависимости от степени деформации. Помимо устранения деформации стопа удлинялась до размеров здоровой. После дистракции аппарат стабилизировали на 1,5-2 месяца. В этот период проводили электростимуляцию мышц голени и стопы, лечебную физкультуру. У всех больных, оперированных подобным способом, получены положительные результаты.
Предлагаемый алгоритм ведения детей с врожденной косолапостью является наиболее оптимальной тактикой лечения. Преимущества перед стандартными методами лечения, а именно ранним оперативным вмешательствам по методу Зацепина, Мороза и др., которые часто встречается в ортопедической практике, состоят в максимальной атравматичности, исключении рубцовых осложнений и повреждении ростковых зон стопы.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

А.В. Безбрядов
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
Заведующий кафедрой – И.Ф. Ахтямов
Научные руководители – профессор И.Ф. Ахтямов и д.м.н. М.Э. Гурылева

Введение. Последние десятилетия в клинических и социально-медицинских исследованиях серьезное внимание стало уделяться оценке качества жизни (КЖ) пациентов. Значительный международный опыт изучения КЖ показывает перспективность его применения во всех областях - это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного человека. При заболеваниях, характеризующихся хроническим течением, согласно современного подхода ВОЗ, оценка КЖ пациента имеет даже большее значение, чем клинико-функциональные данные.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ КЖ пациентов с повреждениями и наиболее частыми заболеваниями тазобедренного сустава перед его эндопротезированием.
Материалы и методы. В период 2003-2004 гг. на базе травматологического отделения Республиканской клинической больницы № 1 МЗ Республики Татарстан нами было обследовано 54 больных, имеющих показания к оперативному вмешательству с диагнозами: асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – 16 человек, перелом шейки бедренной кости (ПШБ) – 20 человек и коксартроз (КА) – 18 человек. Каждому из больных проведено исследование КЖ на основании анкетирования с использованием стандартного общего международного опросника ВОЗ «КЖ-100», имеющего языковую и средовую адаптацию для использования в условиях России. Среди больных женщин было 30 (55,6%) и мужчин – 24 (44,4%). Средний возраст составил - 53,38?1,67 лет. Негативно оценивали состояние своего здоровья 75,2%, из них: как «крайне плохое» 11,1%, «плохое» 35,2%, «ни плохое и ни хорошее» - 38,9%, позитивную оценку дали лишь 14,8% опрошенных больных. При этом больными ощущали себя 94,4% респондентов. Интересно субъективное различное восприятие состояния нездоровья хроническими пациентами с различными нозологиями. Так, среди больных с АНГБК число лиц характеризующих свое здоровье ниже среднего уровня составляло 56,3%, с КА – 27,8%, при этом, больными себя чувствовали только 87,5% респондентов с АНГБК и 94,4% с КА. Таким образом, налицо ярко выраженная тенденция: больные АНГБК чувствуют себя плохо, но в ряде случаев полагают, что это нормально, а больные с КА имея гораздо лучшее самочувствие, не хотят с этим мириться.
Результаты. По шкалам общего КЖ и психологического здоровья больные достоверно отличались от контингента контрольной группы, соответствующего им по возрасту и проживающего на территории Республики Татарстан (46,29?3,03 против 63,94?2,18, и 51,74?1,89 против 64,31?1,87 соответственно, р?0,01), по шкалам физического здоровья и уровня независимости эта разница оказалась еще более существенной (35,61?2,13 против 65,01?1,85 и 34,5?2,55 против 78,03?1,53 соответственно, р?0,001). Уровень духовности, характер взаимоотношений с окружающими людьми и отношение к внешней среде у больных не были нарушены. В ходе сравнительного анализа показателей КЖ были выявлены некоторые особенности. Так, самые низкие показатели общего КЖ имели пациенты с КА, несколько более высокие – с АНГБК и максимальные – с ПШБ. Эти различия не ярко выражены, но при сравнении групп больных с ПШБ и КА, они приближаются к достоверным (t=1,9). По шкале физического здоровья обнаружены достоверные различия в тех же группах: у пациентов с ПШБ и КА (t=2,3 р?0,05), последние имеют согласно самооценке существенно более высокие показатели.
Выводы. Отношение пациентов к болезни и КЖ находится в зависимости от диагноза имеющегося у больного. Больные с КА, имеют самые низкие показатели общего КЖ при относительно высокой физической составляющей, выявляемой как опросником КЖ, так и объективными критериями (шкала Харриса). Они не согласны мириться с существующим положением дел, не удовлетворены своим состоянием, КЖ их низкое. Несмотря на тяжёлое физическое состояние пациентов с ПШБ они оценивают уровень КЖ выше чем больные с ортопедической патологией. Это объясняется спецификой опросника по оценке КЖ. Вместе с тем, невысокие значения КЖ у всех пациентов практически по всем шкалам требуют проведения оперативного вмешательства, предпочтительнее – эндопротезирования тазобедренного сустава.

ДИАГНОСТИКА СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЗВОНОЧНИКА С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕКТРОННО-ПРОЕКЦИОННОГО МУАРОВОГО МЕТОДА

Л.Н.Бушуева, Л.А. Ерыпалова
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – В.М. Осинцев
Тюменский государственный нефтегазовый университет
Кафедра теоретической и прикладной механики
Зав. кафедрой – Ю.Е. Якубовский
Научные руководители – проф. О.Н. Кузяков, проф. В.И. Кучерюк, д.м.н. К.С. Сергеев

Существует много различных методов диагностики сколиотической болезни позвоночника. В настоящее время разрабатываются и внедряются во врачебную практику новые методы, основанные на определении деформаций позвоночника в трех плоскостях: ультразвуковой, видеостереометрический, проекционный методы. На кафедре травматологии и ортопедии на базе ОКБ №2 г.Тюмени мы используем для диагностики сколиозов рентгенологический, антропометрический, фотометрический методы, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также электронно-проекционный метод, разработанный совместно с кафедрой теоретической и прикладной механики Тюменского Государственного Нефтегазового Университета. В основе электронно-проекционного метода лежит муаровый эффект. В течение многих лет этот эффект кафедра использует в разработках программ для исследования топологии поверхностей и определения деформаций металлоконструкций. В конце 90-х годов 20-го века на основе этого эффекта был разработан метод теневых муаровых полос, который применялся на кафедре травматологии и ортопедии для диагностики деформаций позвоночного столба у беременных женщин. В результате усовершенствования разработок кафедры теоретической и прикладной механики ТГНГУ был получен электронно-проекционный метод, который мы стали использовать в своей врачебной практике. Принцип работы оборудования, используемого для диагностики, основан на муаровом эффекте, который образуется при наложении двух или более решеток Френеля, состоящих из линий. Полученная картина из чередующихся темных и светлых полос проецируется на исследуемую поверхность (спину человека). Изображение с поверхности с помощью цифровой видеосистемы переносится на персональный компьютер и обрабатывается с помощью специально разработанной программы. Полученные в ходе обработки данные позволяют охарактеризовать деформацию позвоночного столба в трех плоскостях, а также получить другие сведения, необходимые для определения дальнейшей тактики ведения больного. На наш взгляд, данный метод диагностики в практике врача-ортопеда наряду с традиционными методами исследования может использоваться как дополнительный. В особых случаях, когда использование рентгенологического метода противопоказано (беременность, детский возраст и др.) мы применяем электронно-муаровый метод в качестве основного для диагностики сколиотических деформаций и учета эффективности лечения. В настоящее время данный метод мы начинаем использовать как скрининговый в детских общеобразовательных учреждениях для диагностики искривлений позвоночника на ранних стадиях.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДВУХПЛАСТИНЧАТОГО ЭНДОКОРРЕКТОРА С МНОГОУРОВНЕВОЙ ФИКСАЦИЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОЗОВ

А.В. Голева
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой - Н.В. Загородний
Российский университет дружбы народов
Научные руководители - проф. А.А.Лака, доц. М.Т.Сампиев

Актуальность проблемы хирургического лечения сколиозов, к сожалению, возрастает с каждым годом, так как растет и число больных с данной патологией. На сегодня встечаемость диспластического сколиоза составляет порядка 2-6 случаев на 100 детей, а эффективность консервативного лечения – только 65-70%. Поводом для обращения к врачу служит косметический дефект, нарастающий в подростковом возрасте, однако, основная причина, по которой требуется коррекция сколиотической деформации – прогрессирующая патология внутренних органов, в первую очередь кардио-респираторной системы. До настоящего времени операции по поводу сколиоза проводились в основном после завершения роста костей в длину и соответственно были малоэффективны из-за поздних сроков оперативного лечения и низкой пластичности сформировавшегося позвоночника. Отличие данной конструкции эндокорректора в том, что он является динамической системой, т.е. в послеоперационном периоде рост ребенка не ограничивается, что позволяет применять эндокорректор на ранних стадиях заболевания, когда запас роста и морфологическая незрелость позвоночника дает больше возможностей для успешной коррекции. Кроме того, особенности конструкции эндокорректора исключают неврологичекие осложнения, приводят к нарастанию коррекции в послеоперационном периоде и позволяют выполнять ее в трех плоскостях. Для достижения и закрепления коррекции при тяжелых степенях сколиоза применяется трех- и четырехпластинчатые эндокорректоры. Комбинация пластин и точек их фиксации подбирается индивидуально для каждого пациента.
Целью данной работы стала оценка эффективности применения двухпластинчатого эндокорректора с многоуровневой фиксацией на основании анализа 237 случаев его использования в оперативном лечении сколиотической деформации II-IV степени. Срок наблюдения составил от 1 до 5 лет с установленным эндокорректором и от 1 до 3 лет после его удаления. Средний возраст пациентов составил 15 лет. Угол деформации по Коббу в среднем 51-60° (43% случаев), диапазон от 21° до 124°, деформация IV степени была дополнительно разделена на три подгруппы с целью оптимизации тактики лечения и прогноза: 51-70°, 71-80° и свыше 80°. У больных со II степенью деформации коррекция составила 96-100%, при III степени – 88-91%, при сколиозе IV степени с углом деформации 51-70° коррекция составила 79-85%, в диапазоне от 71° до 80° - 73-86°, свыше 80° - в пределах 73%. Коррекция деформации происходила интраоперационно, в послеоперационном периоде наблюдалось ее нарастание, случаев потери коррекции не было.
По нашим наблюдениям установка эндокорректора на срок 4-5 лет без производства спондилодеза позволяет добиться стойкой коррекции деформации, восстановления структуры позвоночника и нормализации функциональных характеристик кардиореспираторной системы. Хорошие результаты применения данной методики, в том числе и при тяжелых степенях деформаций, отсутствие неврологических осложнений и возможность проведения оперативных вмешательств в раннем возрасте дают основания считать ее высоко эффективной и рекомендовать к широкому применению в хирургическом лечении сколиотических деформаций у детей.

КОРРЕКЦИЯ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

Е.Ю. Демидова, Г.А. Грудцина, Н. Пустовойченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра медицины катастроф
Зав. кафедрой – проф. В.И. Зоря
Научные руководители – асс. А.И. Лукутина

Цель исследования: Выявление и коррекция тревожно-депрессивных состояний у пациентов, находящихся на лечении в травматологическом отделении.
Актуальность: Метод скелетного вытяжения, является наиболее сложным для пациента, ввиду возникающих психологических трудностей (длительное нахождение в ограниченном пространстве, с ограничением передвижения, отсутствие интимности в физиологических проявлениях). Это вызывает длительный психоэмоциональный стресс, усиливающий тягостные переживания тяжелых телесных повреждений.
Материалы и методы: Обследовано 18 пациентов, находящихся на скелетном вытяжении в течение 2-6 суток. Использовались опросник Спилберга, шкала Бека, методика выявления акцентуации личности Смишека. Контрольная группа: 8 пациентов с хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата - артритом коленного сустава.
Результаты: У пщ с эмотивнда-. тревожной, экзальтированной акцентуацией уровень тревожности очень высокий; субдепрессивное состояние. Выделяют 2 варианта динамики таких состояний. Положительная динамика связана с информированностью и определенностью проведения восстановительной операции. Отрицательная динамика - с их недостатком.
Заключение: Пациенты, находящиеся на скелетном вытяжении, нуждаются в дополнительной коррекции тревожно-депрессивных состояний, т. к. они значительно усложняют адаптацию пациента к данной методике лечения. Коррекция осуществляется посредством разъяснений и фармакотерапии дневными транквилизаторами.

АРТРОФОНОГРАФИЯ - СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Д.А. Джухаев, А.Б. Рахмилевич
АГМУ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.А. Распопова
Научные руководители – доцент, к.м.н. А.В. Чанцев

Из современных методов визуализации патологических изменений в крупных суставах до настоящего времени наиболее информативными остаются рентгенологические и, в последнее время магнитнорезонансная томография. Первый связан с лучевой нагрузкой, а применение МРТ ограничено высокой стоимостью исследования. Оба эти метода отображают анатомические изменения в суставах, но не характеризуют тяжести процесса по функциональным признакам. В связи с этим был разработан оригинальный метод артрофонографии, основанный на записи звуков исходящих из сустава при движении.
Материалы и методы: нами, совместно с сотрудниками кафедры создан аппарат для исследования функционального состояния суставов, названный артрофонографом. Артрофонограф состоит из датчика, ориентированного на проекцию суставной щели, и компьютерной системы, с помощью которой происходит обработка полученных результатов.
Целью является обоснование нового способа оценки состояния коленного сустава по функциональным признакам.
Задача работы: установить различия между здоровыми суставами и суставами с разнообразной патологией. Обследовано70 человек, из которых у 15 исследованы «здоровые» суставы, у 17 – с повреждением мениска, у 23 – с артрозами различных степеней. В процессе изучения полученных данных найдены варианты нормы соответствующие возрасту, патологические знаки и особенности функциональных нарушений у лиц тяжелого физического труда, больных артрозом, с повреждениями менисков, свободными суставными телами и др. В норме артрофонографическая кривая выглядит в виде двух волн, названных нами зубец F (flexio) и зубец E (extensio). Зубец F имеет форму округлой волны, а зубец E – форму трапеции. У людей старших возрастных групп, при отсутствии клинических проявлений заболеваний артрофонограммы отличаются наличием последовательных волн низкой амплитуды, которые накладываются на зубцы F и E, образуя волны второго порядка («симптом крепитации»), при этом наблюдается увеличение продолжительности волны E, и эти изменения соответствуют феномену повышенного внутрисуставного трения. Наличие на артрофонограмме зубцов малой продолжительности и высокой амплитуды (названных нами «симптомом щелчка») характерно для быстрого преодоления какого-либо препятствия при движении. Появление сглаженной кривой с низкоамплитудными волнами характерно для наличия избыточного количества жидкости внутри сустава или чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, когда проявляется эффект “скрадывания” звуковых явлений. На основании изучения характеристик кривой мы можем отличить норму от патологии, дифференцировать артрозы различных степеней и повреждения менисков. Артроз I степени проявляется симптомом крепитации, для артроза II степени характерно помимо крепитации появление щелчков, для III - недифференцируемая кривая с наличием щелчков и крепитации и невозможностью выявления зубцов F и E. Повреждение менисков на артрофонограмме проявляется появлением щелчков без других изменений. Результатом работы стало установление диагностических критериев вышеперечисленных заболеваний.
Вывод: с помощью нового метода можно диагностировать и дифференцировать различные патологические состояния коленного сустава.

ПРИМЕНЕНИЕ ДНЕВНЫХ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

К.В. Дзыгар
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра медицины катастроф
Зав. кафедрой – проф. В.И. Зоря
Научные руководители – асс. Л.Ю.Курганов

В травматологическое отделение часто поступают асоциальные больные, страдающие хроническим алкоголизмом. На фоне депривации этанолом у них развивается делирий.
Цель: показать эффективность применения дневных транквилизаторов в профилактике алкогольного делирия у травматологических больных.
Материалы и методы: на кафедре медицины катастроф были проведены исследования на 17 больных страдающих хроническим алкоголизмом. Больные были разделены на 2 группы: в первую вошли 7 больных с начала поступления получавших дневной транквилизатор (в качестве которого выступал грандаксин), вторую группу составили 10 пациентов не получавших специализированного лечения.
Результаты: у больных не получавших специализированного лечения в 90% случаев развивался алкогольный делирий, а у пациентов получавших терапию грандаксином алкогольный делирий не развивался.
Заключение: применение дневных транквилизаторов, в частности грандаксина, является высоко эффективным методом профилактики алкогольного делирия.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП

Д.А. Долгушкин
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – к.м.н., доц. И.И.Лосев

Паралитические деформации стоп в структуре ортопедо-травматологических больных занимают по частоте одно из первых мест. Лечение пациентов с данной патологией до настоящего времени является одной из наиболее сложных проблем и сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов.
Цель исследования - оценка отдалённых результатов оперативного лечения больных с нестабильностью и деформациями стоп.
Проведено обследование 92 больных, из них эквинусная деформация стопы наблюдалась у 48 человек, пяточная стопа - у 8 человек, вальгусная стопа - у 16 человек и варусная деформация – у 20 человек. Больным был проведен комплекс классических и современных методов обследования: клиническое, включающее сбор анамнеза заболевания, осмотр, определение объёма движений в суставах, изучение степени трофических нарушений, силы здоровых и поражённых мышечных групп, наличие компенсаторных приспособлений; функциональные и биомеханические методы исследования - рентгенография, электромиография, реовазография, подография, компьютерная термография. У всех обследованных пациентов причиной развития нестабильности стоп стал перенесенный в детстве полиомиелит. Оперативные вмешательства, выполненные обследуемым больным, разработаны на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного Медицинского Университета. При эквинусной деформации стоп выполнялась операция закрытой ахиллотомии; при выраженных её степенях и сохранении функции разгибателей стопы, ахиллотомия дополнялась тонизирующей пересадкой сухожилий передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц. У больных с деформацией по типу пяточной стопы выполнялся корригирующий трёхсуставной артродез стопы с пересадкой сухожилий задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц к пяточной кости через толщу трёхглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия, которое в процессе выполнения операции укорачивали. При варусной деформации выполнялась пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы к основанию V плюсневой кости и трёхсуставной артродез стопы. В случае вальгусной деформации стопы производили пересадку длинной малоберцовой мышцы к ладьевидной кости и корригирующий трёхсуставной артродез стопы.
Оценка отдалённых результатов оперативного лечения больных проводилась по трёхбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно. При хорошем результате отмечалось улучшение статико-динамических показателей, восстановление опороспособности стопы. При удовлетворительном результате частично устранялись анатомо-функциональные расстройства, улучшалась опороспособность конечности. При неудовлетворительном результате статико-динамические показатели не улучшались или даже ухудшались. Из 92 обследованных больных хороший результат отмечался у 19 человек, удовлетворительный - у 57 человек, неудовлетворительный у 16 человек.
Применённый при лечении больных комплекс оперативных и консервативных мероприятий позволил увеличить количество положительных результатов на 9,2 %.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК

Е.А. Жаворонков, И.В. Сиротин
Российский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой - д.м.н., проф. А.В. Скороглядов
Научный руководитель - Г.В. Коробушкин

Цель: оценить эффективность лечения переломов лодыжек иммобилизационным методом.
Актуальность: обусловлена возрастающим числом пациентов, обращающихся за помощью после проведённого консервативного лечения. Всем пациентам проводилось консервативное лечение по стандартной методике: одномоментная закрытая ручная репозиция, наложение лонгетной гипсовой повязки, смена лонгетной на циркулярную гипсовую повязку (через 7-10 дней после спадения отёка), через 5-6 недель дозированная нагрузка в гипсе, снятие гипса через 12-14 недель, период реабилитации.
Материалы и методы: Случайная выборка из больных пролеченных за период с 2002 по 2003 год составила 19 человек: 10 мужчин и 9 женщин; средний возраст мужчин 47 лет, женщин 64 года ( общий 55 лет ±17 лет). В данной группе пациентов у мужчин было 2 случая переломов, отнесённых по классификации АО к типу А, 8 случаев к типу В; у женщин все 9 случаев отнесены к типу В. Для оценки функций голеностопного сустава была применена модифицированная нами балльно-оценочная таблица Olerud und Molander. В таблице учитывались как субъективные жалобы и ощущения пациента, так и данные объективного физикального осмотра.
Результаты: У 7 пациентов полученный результат был трактован как отличный – 6 мужчин и одна женщина; у 6 как хороший – 3 мужчины и 3 женщины; у 5 как удовлетворительный – все женщины, 1 как неудовлетворительный – мужчина.
Выводы: 1) результаты лечения переломов лодыжек иммобилизационным методом не имеют корреляции с типом перелома по классификации АО; 2) у женщин эффективность проведенного лечения в целом была ниже,чем у мужчин. Предположительно это объясняется наличием у женщин постменопаузального возраста более выраженного остеопороза. Как следствие, снижается скорость консалидации отломков и возникают вторичные смещения при прекращении иммобилизации в стандартные сроки.

ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА, КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СЕНИЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНКОВ В ГРУДОПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ

К.Б. Зеленяк
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Зав. кафедрой – Г.М. Кавалерский
Научный руководитель – доцент С.К. Макиров

Чрезкожная пункционная вертебропластика является методом выбора лечения пожилых больных с компрессионными переломами позвоночника в грудопоясничном отделе на фоне выраженного остеопороза, особенно при многоуровневом поражении и при тяжелой сопутствующей соматической патологии.
Целью данной операции является ранняя активизация больных и снижение болевого синдрома. Преимущества чрезкожной пункционной вертебропластики: малая инвазивность, минимальное количество противопоказаний, возможность применять местное обезболивание и одновременно использовать стабилизацию позвоночника на нескольких уровнях, постельный режим после операции – 2 часа. Однако данная операция требует специального оснащения и подготовки персонала. Обследование пациентов с переломами позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника на фоне остеопороза обязательно должно включать следующие методы: рентгенографию, компьютерную томографию и денситометрию позвоночника. Вертебропластика в нашей клинике была проведена у 40 пациентов. У 70% оперированных больных получены положительные результаты, а 30% больных еще находятся под наблюдением.
Вывод: данная методика является достаточно эффективной, так как позволяет улучшить исход лечения пациентов с сенильными переломами позвонков в грудопоясничном отделе и значительно повысить качество жизни больных.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО - ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫМ СИНДРОМОМ

Ю.С. Злобина
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра медицины катастроф
Зав. кафедрой – проф. В.И. Зоря
Научные руководители – доц. В.В.Никулин

Хроническое воспаление мягких тканей, дегенеративно-дистрофические процессы в опорно-двигательной системе, ригидность и обызвествление мест прикрепления сухожилий мышц в зонах, расположенных рядом с костями и суставами, становятся причиной болевого синдрома и являются одними из часто встречающихся заболеваний, трудно поддающихся лечению.
Цель: доказать эффективность применения экстракорпоральной ударно–волновой терапии (ЭУВТ) в комплексном лечении больных с плече-лопаточным синдромом.
Материалом для исследования послужило наблюдение за 23-мя пациентами с плече-лопаточным синдромом в возрасте от 40 до 65 лет. Срок болезни составил от 6-ти мес. до 3-х лет. Лечение производилось путем применения аппарата экстракорпоральной ударно-волновой терапии «ORTHOSPEC» в сочетании с классическими видами терапии. Эффект лечения подтверждался данными клинических и рентгенологических методов исследования.
Результаты: применение ЭУВТ позволило достичь максимально эффективного результата лечения, который выражался в снижении болевого синдрома и увеличении объема движений в плечевом суставе уже после первого сеанса. Полное выздоровление наступало в среднем после четырех сеансов.
Вывод: данное исследование доказывает необходимость применения ЭУВТ в комплексном лечении плече-лопаточного синдрома.

КОСТНО-ЦЕМЕНТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Ю.С. Злобина
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра медицины катастроф
Зав. кафедрой – проф. В.И. Зоря
Научные руководители – проф. В.И. Зоря

Актуальность. За последние годы резко возросла частота развития опухолей различных локализаций. Кости часто являются мишенью метастазов опухолей молочной железы, почек, печени и других. Так как первичная опухоль является неоперабельной при наличии метастазов в отдаленные органы, больные вследствие патологических переломов костей конечностей становятся фактически обездвиженными. На фоне опухолевой интоксикации и малоподвижного образа жизни быстро развиваются осложнения (гипостатические пневмонии, пролежни), которые приводят к гибели больных.
Цель. Изучить необходимость применения костно-цементного остеосинтеза в лечении патологических переломов костей конечностей у онкологических больных.
Материалы и методы. За период с 2002 по 2005гг костно-цементный остеосинтез патологических переломов был произведен 8-ми больным в возрасте от 50 до 74 лет. Из них 5 больных имели опухоли бедренной кости, 1 больной – опухоль большеберцовой кости, 2 больных – опухоли плечевой кости.
Результаты. Контроль производился по данным клинических и рентгенологических методов исследования. Активизация с частичной нагрузкой на оперированную конечность производилась в среднем через 8 дней после операции, с полной нагрузкой – через 26дней. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было.
Вывод. Костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей у онкологических больных позволяет добиться стабильной фиксации перелома, ранней активизации больных, снижения вероятности развития гиподинамических синдромов, восстановления функции оперированной конечности. Метод позволяет увеличить длительность активной жизнедеятельности больных, ранее считавшихся обреченными, в условиях психологического и социального комфорта.

ЭФФЕКТ НАПРЯЖЕНИЯ РАСТЯЖЕНИЯ КАК ФАКТОР БЕСКРОВНОЙ И СОЧЕТАНИЯ БЕСКРОВНОЙ И ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ СТОПЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С.С. Зырянов
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – доц., к.м.н. В.М. Осинцев
Научный руководитель – доц., к.м.н. А.Х. Нальгиев

Целью исследования является разработка тактики исправления деформаций стопы врожденной этиологии у детей.
Задачами работы были: 1. Изучение изменения продольных размеров костей стопы при бескровной дистракции; 2. Исследование трансформации костей стопы при сочетании бескровной и оперативной коррекции деформаций дистального сегмента нижней конечности.
Материал и методы исследования: 31 пациент в возрасте от двух до 12 лет. Рентгенологический и статистический методы (155 рентгенограмм переднего отдела стоп), компьютерная морфометрия.
Г.А. Илизаров, анализируя процесс роста тканей при удлинении и исправлении деформаций длинных костей, сформулировал закон, согласно которому, напряжение растяжения является фактором, возбуждающим и поддерживающим генез как костной, так и мягких тканей в процессе дистракции. Этот закон является открытием и зарегистрирован как «Эффект Илизарова». Однако исследований проявления эффекта напряжения растяжения при коррекции деформаций переднего отдела стопы у детей нет. Последнее декларировалось, но доказательства этого не опубликованы. Для выявления «Эффекта Илизарова» при бескровном устранении порочного положения стопы, а именно аддукции и супинации переднего отдела её и верификации полученных результатов вне зависимости от условий съёмки, возраста ребёнка нами предложены плюсне-предплюсневые индексы. Для этого в предплюсне выделили латеральный отдел (кубовидная кость) и медиальный предплюсневый отдел (передне-внутренний - медиальная клиновидная кость и задне-медиальный отдел - ладъевидная кость). Плюсневый отдел разделили на медиально-плюсневый (I плюсневая кость), средне-плюсневый (II-III плюсневые кости) и латерально-плюсневый (IV-V плюсневые кости) отделы. Нами произведены измерения медиально-плюсневого и латерально-плюсневого отделов, а соотношение этих величин (продольных размеров I плюсневой кости и V плюсневой кости) составляло плюсневый индекс. Аналогичным образом, а именно, сопоставляя размеры медиальной клиновидной и кубовидной костей, а также заднее-медиальный предплюсневый отдел с последней формировали предплюсневые индексы. Для исправления деформаций стоп применяли аппарат Илизарова со специальными функциональными узлами для одновременного устранения элементов порочного положения отделов стопы. Для функционирования голеностопного сустава на протяжении всего периода лечения использовали предложенное нами шарнирное соединение. При сочетании бескровной и оперативной коррекции выполняли, как подкожные ахилло- и плантотомии, так и остеотомии клиновидных и кубовидной костей, одновременные остеотомии через шейку таранной и передний отдел и тело пяточной костей. Дистракцию начинали на третьи сутки после операции по 1,5 мм в день. Она продолжалась в зависимости от величины деформации стопы 25 – 36 дней. Фиксация аппаратом Илизарова после прекращения дистракции продолжалась 26,3 + 4,1 дня. Проведенные измерения позволили нам выявить, что при постепенной тракции, в том числе при оперативной коррекции стопы, отмечалось увеличение продольных размеров костей стопы по медиальной стороне последней. До лечения плюсневый индекс составлял 0,49+0,03 (p<0,05), а после 0,89–1,12. При индексе около 0,8 в состоянии релаксации отмечалось незначительное приведение переднего отдела стопы. При напряжении латеральной группы мышц голени аддукция легко устранялась.
Выводы: Эффект Илизарова универсален и данное исследование объективно доказывает, что дозированное растяжение возбуждает и поддерживает продольное увеличение размеров костей стопы у детей и подростков до 10 лет по вектору наибольшего напряжения; при сочетании оперативной и бескровной коррекции аддукции стопы предплюсневые и плюсневый индексы у подростков изменялись незначительно, а у детей эти показатели не зависели от способа коррекции деформации стопы.

МИКРОХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Д. В. Клишин
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – проф. В.М. Евдокимов

Восстановление поврежденных периферических нервов представляет собой сложную и далеко еще не решенную проблему. Новые возможности в деле восстановления периферических нервов открыло применение микрохирургической техники. Успех восстановления функции нервов зависит от качества решения следующих проблем: 1. устранение диастаза между концами нервов; 2. использование микрохирургической техники, позволяющей наиболее точно сопоставить пучки на концах нервов; 3. выполнеие операции в наиболее ранние сроки; 4. создание условий, способствующих наиболее полноценной регенерации аксонов (хорошее кровоснабжение окружающих нерв тканей, минимальные рубцовые изменения, отсутствие натяжения по линии шва). Для устранения диастаза между концами нервов на кафедре травматологи и ортопедии СамГМУ использовали следующие методики. Выделяя нервы из рубцов и пересекая их связи с окружающими тканями удавалось существенно сместить концы нервов навстречу друг другу. Вопреки мнению некоторых микрохирургов, что нельзя мобилизовать нервы на протяжении более чем 3-4 см во избежание нарушения их питания, наши микрохирурги иногда выделяли нервы на протяжении 10-15 см и при этом получали хорошие результаты. Также для устранения диастаза межу концами пересеченных нервов широко применяли сгибание в смежных с зоной повреждения суставах. После сшивания нервов вынужденное положение конечности сохраняли в течение 3 недель, что вполне достаточно для прочного сращения концов нервов. В большинстве случаев последующая разработка движений в суставах не встретила затруднений. Если же по какой либо причине объем движений в суставах не восстанавливался, то применяли для разработки винтовую тягу, а затем «пресик». При больших дефектах локтевого нерва использовали его транспозицию в новое ложе по более короткому пути. В двух случаях при очень больших дефектах нервов, не позволивших сразу соединить центральный и периферический отрезки конец в конец, сначала сшили при максимальном сближении рубцовую ткань, покрывающую концы нервов, а после разработки движении и вследствие этого удлинения нервов выполнили шов конец в конец. В трех случаях пришлось выполнить пластику нервов за счет n. suralis. По нашему мнению при этом регенерация нервов происходила медленнее, чем при эпиневральном шве, а полученные результаты были хуже. С 1989 года по настоящее время прооперировано 210 больных с повреждениями срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья. Все больные были с застарелыми повреждениями сроком от 1,5 до 12 месяцев. Вторичный шов нерва выполнен 183 раза, пластика нервов произведена у 3 больных, невролиз у 30 пациентов.
Отдаленные результаты изучены у 50 больных. При изучении отдаленных результатов учитывали полноту восстановления всех видов чувствительности, данные динамометрии, электротермометрии, электромиографии. Отличные и хорошие результаты отмечены у 86%, удовлетворительные 12%, неудовлетворительные у 3% больных. При аналогичных операциях, выполненных до 1979 года, когда не применялась микрохирургическая техника, число отличных и хороших результатов составило 57%, что свидетельствует о преимуществах использования средств оптического увеличения. Особенно очевидны преимущества микрохирургической техники при восстановительных операциях на нервах в области нижней трети предплечья, которые рутинной техникой практически нельзя удовлетворительно восстановить. Микрохирургическая же техника позволяет хирургу получить более полную информацию по состоянию и идентификации пучков нерва, достигнуть точного сопоставления концов нерва при шве или пластике, более нежно рассекать интра- и экстраневральные спайки.

ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

А.П. Колпакова
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.В. Ключевский
Научный руководитель – к.м.н. О.Р. Герасимов, В.В. Вржесинский

Цель исследования - изучить результаты оперативного лечения переломов грудных и поясничных позвонков с применением транспедикулярной костной аутопластики.
С 1998 по 2004 годы в отделении хирургии позвоночника клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева г. Ярославля было выполнено 95 оперативных вмешательств транспедикулярного спондилодеза с использованием транспедикулярной пластики при переломах данной локализации. Средний возраст пациентов составил 36 лет. Из них мужчин – 53, женщин – 42. Всем больным был выполнен задний спондилодез с использованием погружных транспедикулярных конструкций: «Медбиотех», «Остеосинтез», «Tenor», «Mathis». В 83 случаях транспедикулярный спондилодез дополнялся заднебоковым спондилодезом, а у 37 пациентов со стенозом спинномозгового канала осколком дужки – декомпрессивной ламинэктомией. Транспедикулярная пластика тела позвонка впервые предложена H. Daniaux в 1986 году. Суть методики заключается в нагнетании в тело сломанного позвонка измельченной кости через ножку его дуги между осколками при помощи специальных инструментов: воронки – проводника и импакторов. Забор костного материала осуществляется из подвздошного гребня шарошкой, что позволяет сразу получить измельченную кость. Применение транспедикулярной пластики аутокостью создает условия для формирования опороспособного позвонка или переднего костного блока, стимулируя остеогенез. Показаниями к выполнению такой пластики являлись оскольчатые переломы тел грудных и поясничных позвонков без существенного локального кифозирования на уровне повреждения (менее 20 градусов), не сопровождавшиеся значительным сужением позвоночного канала (не более 10%) и не вызывавшие компрессию дурального мешка, то есть не требовавшие передней декомпрессии и не нуждавшиеся в замещении дефектов тела опорным трансплантатом.
Отдаленные результаты, подтвержденные консолидацией переломов, отслежены у 72% пациентов. Хорошими признавались результаты лечения при отсутствии в раннем и позднем послеоперационном периоде вертеброгенного болевого синдрома, признаков посттравматической нестабильности и быстрая функциональная адаптация пациентов со сроками лечения, не превышающими 7 месяцев с момента травмы. Они наблюдались у 63 больных, что составило 68, 47%. У 2-х больных с травмой L2 наблюдалась несостоятельность пластики в виде лизиса костной крошки и не сращение перелома, что заставило в дальнейшем выполнить передний корпородез с использованием опорного трансплантата из подвздошного гребня. Применение транспедикулярной пластики тел позвонков при травмах на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет восстановить опороспособность тела, возвращает стабильность поврежденному сегменту и ведет к выздоровлению в большинстве случаев. Транспедикулярная пластика имеет преимущества перед другими видами, так как выполняется из одного операционного доступа с транспедикулярным спондилодезом, что снижает травматичность оперативного лечения в сравнении с двух этапным переднее-задним спондилодезом, обеспечивая формирование циркулярного костного блока в условиях нестабильности, уменьшает риск интра– и постоперационных осложнений, способствует быстрой активизации пациентов, сокращает сроки пребывания в стационаре и общий период нетрудоспособности.

ВЛИЯНИЕ РЕИНФУЗИИ НА УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА В ПЕРВЫЕ СУТКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

А.В. Лифанов
Омская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой - д.м.н. В.К. Носков
Научный руководитель - к.м.н. доц. Л.С. Попов

Актуальность темы: Впервые реинфузию крови выполнили Лейпцигские хирурги при прервавшейся внематочной беременности в 1914 году. В дальнейшем реинфузия осуществлялась при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, а затем грудной клетки. Фундаментальными исследованиями А.Н. Филатова и др. авторов была доказана высокая эффективность обратного переливания крови. Появившиеся в последующем работы (Лебедев И.В, 1985г, Романенко Л.И.,1987г, Цацаниди К.И., 1989г), посвящённые реинфузии, свидетельствуют о том, что этот метод успешно компенсирует кровопотерю и даёт возможность реже переливать донорскую кровь. Это актуально и в настоящее время, так как пациенты подвергаются огромному риску при трансфузии аллогенной эритроцитарной массы (гемотрансфузионная несовместимость, инфицирование). Операции на тазобедренном суставе сопровождаются значительной кровопотерей, восполнение которой осуществляется за счёт переливания донорской эритроцитарной массы интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Цель и задачи исследования: Целью работы являлось изучение влияния реинфузии на величину гемоглобина в первые сутки послеоперационного периода у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Цель работы достигается решением следующих задач: 1. Исследование уровня гемоглобина у пациентов, которым не проводилась реинфузия в послеоперационном периоде. 2. Исследование уровня гемоглобина у пациентов, которым проводилась реинфузия в послеоперационном периоде. 3. Сравнение полученных в двух группах результатов.
Материалы и методы исследования: Исследовалось две группы пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В первой группе, 36 пациентов (15 мужчин, средний возраст 56,7 лет, 21 женщина, средний возраст 56,9 лет), реинфузия в послеоперационном периоде не проводилась. Во второй группе, 35 пациентов (17 мужчин, средний возраст 56,3 года, 18 женщин, средний возраст 54,2 года), проводилась реинфузия в послеоперационном периоде. Интраоперационная кровопотеря составила в первой группе 650,5 мл, во второй 611,4 мл. Интраоперационная трансфузия эритроцитарной донорской массы составила 794,1 мл в первой группе и 798,мл во второй. Инфузия растворов во время операции составила в первой группе 2211,1мл, во второй 2299,7мл, в послеоперационном периоде (первые сутки) 941,7 мл и 1094 мл соответственно. Количество выделившейся по дренажам в течение первых 16-18 часов после операции крови составило в первой группе 416,7 мл, во второй 258,3 мл. Объём реинфузии составил 494,3 мл. Оценивали уровень гемоглобина при поступлении пациента в стационар, через 6 часов после операции, через 18 часов после операции.
Результаты исследования: Среднее значение гемоглобина при поступлении в стационар у пациентов первой группы составило 131,2 г/л, у пациентов второй группы 120,7 г/л. Через 6 часов после операции 136,9 г/л и 128,1 г/л соответственно. Через 18 часов после операции 120,7 г/л и 134,1 соответственно. По результатам сравнения средних величин гемоглобина в двух группах пациентов, с доверительной вероятностью P=0,95 можно утверждать, что проведение реинфузии способствует увеличению гемоглобина в первые сутки после операции, выборки сравнивались по критериям Фишера и Стъюдента.
Вывод: Учитывая, что в течение первых 5-6 дней после операции происходит снижение уровня гемоглобина, а его постепенное повышение начинается с 7 суток после операции, становится понятным, что гемоглобин у пациентов без реинфузии будет снижаться до более низких величин, чем более высокий гемоглобин у пациентов с реинфузией. Восстановление уровня гемоглобина у пациентов с реинфузией происходит быстрее, чем у пациентов без реинфузии.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГОСУСТАВА В ТЮМЕНСКОМ ОБЛАСТНОМ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

А. А. Марков
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – доц., к.м.н. В.М. Осинцев
Научный руководитель – д.м.н. К.С. Сергеев

Цели: Проанализировать отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС). Задачи: Катамнестически оценить результат ТЭТС; произвести статистические расчёты; сформулировать выводы о целесообразности ТЭТС.
Материалы и методы: оценка отдалённых результатов проводилась путём клинического наблюдения по шкале Harris W.: до операции среднее количество баллов составило 28,2, а после операции - 83,3 на дому и в стационаре в различные сроки после операции. Проводилось инструментальное исследование на базе Областной клинической больницы №2 (ОКБ №2) г. Тюмени на компьютерном томографе фирмы «Simens». Статистический анализ заключался в нахождении абсолютных и относительных величин. На основании анализа относительных величин производились выводы о целесообразности ТЭТС. Результаты: На базе ОКБ №2 г. Тюмени с 1998 по 2004г. выполнено 235 ТЭТС: 221 (94%) - имплантатами фирмы «Эндосервис» (г. Москва), 9 (3,8%) -тотальными эндопротезами фирмы «Aesculap» (Германия), 5 (2,2%) - тотальными эндопротезами фирмы «Mathys» (Швейцария). В протезах отечественного производства использовалась металло-полимерная пара трения, в импортных протезах - керамо-полимерная и одно протезирование (протез фирмы «Mathys») с использованием металло-металлической пары трения. Основной тип фиксации – бесцементный. Первичное ТЭТС выполнено в 229 (97,5%), ревизионное - в 6 наблюдениях (2,5%). Больные страдали: коксартрозом (181 пациент (77%), включая вторичный - на фоне асептического некроза головки бедра и ложного сустава шейки бедра), ревматоидным артритом (7 человек (3%)), диспластическим коксартрозом (52 пациента (22,1%)). У 2 больных (0,9%) эндопротезирование выполнялось по поводу тяжелого застарелого перелома дна вертлужной впадины. Возраст больных составил от 33 до 82 лет, из них мужчин – 85 (36%), женщин – 156 (64%). У 7 (3%) больных ТЭТС выполнено с обеих сторон. Большинство пациентов (179 человек (76%)) имели инвалидность. В целом положительные результаты (хороший и удовлетворительный результат) эндопротезирования тазобедренного сустава получены в 87% наблюдений (197 пациентов) в сроки наблюдений до 6 лет. Наиболее часто применяли боковой доступ по Хардингу. Большинство операций проведено в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, Средняя продолжительность операции с бесцементной установкой протеза составила 66 минут. Средняя величина интраоперационной кровопотери - 350 мл. Операция выполняется на фоне внутривенного введения антибиотиков (1,0 гр. цефалоспорина II-III генерации). Профилактику тромбоэмболических осложнений проводим инъекциями фраксипарина или клексана в течение 7-10 суток, бинтованием конечностей эластическими бинтами, изометрической мышечной гимнастикой. Вторичное ревизионное эндопротезирование выполнялось в связи с развитием асептической нестабильности бедренного компонента (3 человек (1%)), с неправильной установкой вертлужного компонента (3 пациента (1%)) и в связи с инфицированием в области сустава - у 3 человек (1%). Инфицирование произошло из-за обострения ранее существовавшего остеомиелита бедра. Среди других осложнений отмечалось - послеоперационная гематома -4 (1,5%) больных, вывих протеза- 7 (3%) больных, перелом метафиза бедра при разработке рашпилями -9 (3,8%) пациентов, неправильный подбор головки- 4 (1,5%) больных. В случае использования цементной фиксации обоих или одного из компонентов (60 пациентов, 26%) использовали костный цемент «Palaces», «De Руе», «Полакрис». В тех случаях, когда имелись костные дефекты вертлужной впадины, выполнялась их пластика аутокостью, а установка пластиковой чаши проходила с использованием цемента. Реабилитация больных проводится по схеме, включающей регламента­цию пассивных и активных движений в оперированной конечности, нагрузки на оперированную конечность и правила пользования костылями. Через 10-12 недель больной оставляет костыли и полностью нагружает опериро­ванную конечность, пользуясь только тростью в течение 2-3 месяцев, затем ежегодно является на консультативный прием к ортопеду.
Обоснование и выводы: ТЭТС является прогрессивным и эффективным методом лечения больных с тяжёлой патологией тазобедренного сустава, где консервативные методы лечения зачастую не эффективны. ТЭТС является выгодной альтернативой артродезу тазобедренного сустава т.к. функция поражённой конечности не утрачивается. Суммарный процент пациентов с положительными и удовлетворительными результатами в отдалённом периоде составляет 87%. Ошибки и осложнения, представленные выше, наблюдались в основном на начальных этапах, когда шло освоение методик ТЭТС оперирующим персоналом.

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ПЕРЕДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

А.М. Мкртчян
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – доц., к.м.н. В.М. Осинцев
Научный руководитель – д.м.н. К.С. Сергеев

Цель: обоснование переднего межтелового спондилодеза как метода лечения оскольчатых переломов позвонков.
В работе исследованы результаты лечения 58 больных, с различными повреждениями позвоночного столба в грудном и поясничном отделах. Больные оперированы в период с 1998 по 2004 годы, методом переднего межтелового спондилодеза, с использованием в качестве межтеловой опоры пористых имплантатов из никелида титана. 47 больным передний межтеловой спондилодез применялся изолированно, 11 больным в качестве дополнительной фиксации применена транспедикулярная фиксация авторскими устройствами. Все больные имели оскольчатый характер перелома. В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные разделены на группы с неосложненными – 39 больных (83.0%), и осложненными переломами – 8 пациентов (17.0%) которые не нуждались в открытой декомпрессии спинного мозга. С целью биомеханического обоснования переднего межтелового спондилодеза, нами было произведено экспериментальное исследование. Первым этапом моделировались оскольчатые переломы LI, возникающие при воздействии внешней осевой нагрузки. Затем на позвоночно-двигательном сегменте моделировались операции переднего моносегментарного, бисегментарного спондилодеза, сочетания переднего бисегментарного спондилодеза с передним шурупно-стержневым и транспедикулярным остеосинтезом. Проведённое биомеханическое исследование показало, что передний спондилодез осуществляет стабильную фиксацию повреждённого позвоночно-двигательного сегмента, но более прочная фиксация достигается при сочетании переднего спондилодеза с передним шурупно-стержневым или транспедикулярным остеосинтезом.
Отдалённый результат лечения был оценен у 33 больных, в период от 1 до 6 лет, учитывался, по принятой на кафедре, оценке оперативного лечения. У всех больных с осложнёнными переломами наступил полный регресс неврологической симптоматики. К хорошим результатам (29 больных –87.9%) отнесены случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в поврежденном сегменте позвоночника, отмечалось полное восстановление трудоспособности. При рентенологическом исследовании: кифотическая деформация в пределах 4.0°, отмечалось наличие межтелового костно-металлического блока. К удовлетворительным результатам (4 больных–12.1%) отнесены наблюдения, когда пациент предъявлял жалобы на боли в поврежденном сегменте при умеренных физических нагрузках; трудоспособность восстанавливалась частично. При рентгенологическом исследовании отмечалось наличие кифотической деформации в пределах 7.5°. В группе больных, оперированных методом передне-заднего спондилодеза, ортопедический результат в 100% оценен как хороший. При нестабильных неосложнённых переломах LIII–IV у 5 пациентов (10,6%) передний межтеловой спондилодез пористым NiTi сочетался с использованием антимиграционного титанового шурупа. В одном случае при моносегментарном спондилодезе (2.1%), в четырёх случаях (8.5%) при бисегментарном (LIII-V). Передний межтеловой спондилодез выполнялся по стандартной методике, за исключением того, что в имплантате заранее было выполнено отверстие под углом 45є, через которое в краниальную или каудальную замыкательную пластинку вводился антимиграционный титановый шуруп. Отдалённый результат лечения отслежен у 3 больных в период от 4-17 месяцев. Оценка формирования костно-металлического блока выполнялась по рентгеновским томограммам. Положение имплантатов оставалось стабильным, отсутствовали зоны резорбции возле них. Рентгеновская томография выполнялась на аппарате GE Legend фирмы «Siemens». Для большей объективизации результатов лечения трём пациентам была выполнена стабилометрия на стабилометрическом комплексе «МБН». Стабилометрия применяется для проведения диагностики патологии двигательной сферы. Основа метода стабилометрии - регистрация проекции общего центра масс на плоскость опоры. У всех пациентов не выявлено отклонений от нормы.
Выводы: на основании экспериментального биомеханического исследования и анализов результатов лечения подтверждена обоснованность и клиническая эффективность применения метода переднего межтелового спондилодеза; при оскольчатых переломах с преимущественной локализацией в нижних поясничных позвонках целесообразно выполнение переднего межтелового спондилодеза с применением титанового антимиграционного шурупа; при нестабильных оскольчатых переломах со значительным разрушением задних опорных структур целесообразно применение переднего межтелового спондилодеза в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ РЕОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

А.М. Мкртчян
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – доц., к.м.н. В.М. Осинцев
Научный руководитель – к.м.н., Ю.Н. Дорофеев, д.м.н., К.С. Сергеев

Цель: улучшение результатов закрытого интрамедуллярного реостеосинтеза по поводу изгиба либо перелома гвоздя, или замедленной консолидации.
Нами изучены результаты лечения закрытым интрамедуллярным реостеосинтезом у 39 больных, лечившихся в травматологических отделениях больниц города Тюмени. Изгиб гвоздя после открытого интрамедуллярного остеосинтеза бедрен­ной кости имелся у 12 больных. У 4 пациентов изгиб произошел в сроки до 1 месяца после операции, в том числе у 3 на фоне тяжелой черепномозговой травмы. У 8 больных изгиб наступил в сроки от 4 до 8 месяцев после открытого интрамедуллярного остеосинтеза на фоне замедленной консолидации. Перелом гвоздя после открытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра - у 7 больных. У 5 больных перелому предшествовал изгиб гвоздя, с которым больные продолжали ходить. У 3 были сделаны попытки, исправить деформацию гвоздя с последующим наложением тазобедренной повязки. При изгибе гвоздя в операционной под наркозом исправляют деформацию бедра (выпрямляют гвоздь); в канал гвоздя вводят проводник, после чего гвоздь удаляют. По проводнику электрофрезами рассверливают костномозговой канал на 2-3 мм, вводят гвоздь на 1 мм меньшего калибра, чем калибр последней фрезы. При переломе гвоздя в просвет выпрямленных по оси отломков гвоздя вводят инструмент для удаления сломанного гвоздя - упругий стержень, на хвостовом конце которого имеется кольцо, а противоположный конец выполнен в форме крючка вязальной спицы. Одномоментно удаляют оба отломка гвоздя. По шлицу гвоздя инструмент вводят до вхождения крючка в губчатую кость дистального метафиза, после чего ротируют его на 70-900 , до прочного контакта с торцом гвоздя. При затруднениях с удалением дистального отломка гвоздя удаляют вначале проксимальный отломок, рассверливают костномозговой канал до гвоздя, после чего повторяют манипуляцию с введением инструмента. Закрытый интрамедуллярный реостеосинтез по поводу несросшегося перелома без изгиба, либо перелома гвоздя произведен 6 больным. Известно, что ресурс несущей способности гвоздя к циклическим нагрузкам составляет в среднем 100 тысяч нагружений и соответствует приблизительно 4 месяцам ходьбы на костылях (Steinmann S.J.,1980). Показания к закрытому интрамедуллярному реостеосинтезу - признаки резорбции вокруг гвоздя при отсутствии консолидации на протяжении 4 и более месяцев. Техника операции не отличается от описанной выше. Операцию завершают введением антибиотиков в канал гвоздя по дренажной трубке. Вследствие спонгизации и воспалительной гиперемии кости при замедленной консолидации рассверливание ее сопровождается значительной (1 литр и более) кровопотерей. В связи с этим гемотрансфузия и аутореинфузия совершенно необходимы. Средняя продолжительность закрытого интрамедуллярного реостеосинтеза при удалении сломанного гвоздя - 115,0 ? 23,0 минут. Закрытый интрамедуллярный реостеосинтез большеберцовой кости произведен 15 больным, в том числе 3 после повторного свежего перелома кости на фоне сросшегося после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, 5 - по поводу несросшегося перелома после открытого интрамедуллярного остеосинтеза желобообразным гвоздем, 5 - по поводу ложного сустава после чрезкостного внеочагового остеосинтеза. Изгиб гвоздя наблюдался у 4 больных, переломов гвоздя не наблюдали. У 38 больных после ЗИР переломы срослись без осложнений. У одного больного после удаления сломанного гвоздя из бедренной кости развился остеомиелит, проведен курс постоянного капельного орошения растворами иодофоров. Перелом сросся, остеомиелит излечен.
Выводы: таким образом закрытый интрамедуллярный реостеосинтез - высокоэффективный метод лечения переломов, осложненных изгибом, переломом гвоздя и/или замедленной консолидацией с признаками выраженной подвижности гвоздя в отломках; изгиб гвоздя является показанием к экстренной госпитализации и операции закрытого реостеосинтеза.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗУДЕКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАЦИОНАРАХ ГОРОДОВ САМАРЫ И ПЕНЗЫ

К.Ю. Олейниченко
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
Зав. кафедрой – Г.П. Котельников
Научный руководитель – ординатор А.С.Панкратов

Синдром Зудека - нейродистрофический синдром, развивающийся в тканях конечности при травматическом воздействии вследствие нарушения доставки, утилизации питательных веществ и удаления продуктов обмена и проявляющийся характерной триадой – болью, отеком, нарушением функции конечности. Синдром Зудека нижних конечностей относится к тяжелым осложнениям травм опорно-двигательной системы. Данный патологический процесс утяжеляет течение основного заболевания, характеризуется длительным и упорным течением. Синдром в последнии годы привлекает самое пристальное внимание клиницистов, о чем свидетельствуют публикации в отечественной литературе. Этот интерес обусловлен значительной частотой заболевания, особенностями патогенеза и высокой степенью инвалидизации. У 30 % пациентов, вышедших на инвалидность с травмами нижних конечностей был диагностирован синдром Зудека. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании пациента, плохо и неудобно наложенная гипсовая повязка, нефизиологическое положение сустава при иммобилизации, длительные боль и отек в послеоперационном периоде – вот неполный перечень возможных причин возникновения синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации отягощающим фактором является излишне горячие процедуры, болезненная пассивная разработка движений в застоявшемся суставе, грубый массаж, однако преимущественно – это отсутствие соответствующего физио- и кинезо- терапевтического лечения. Лечение синдрома Зудека широко освещено в литературе, однако на практике даже комплексное лечение весьма длительно, не всегда эффективно, носит симптоматический характер. Нет данных по сравнительной оценке разных методов лечения в выделенных группах больных.
Целью нашего исследования является определение эффективности лечения больных с синдромом Зудека нижних конечностей различными методиками, применяемыми в стационарах городов Самары и Пензы. Задачи исследования: 1. Изучить особенности реабилитационного лечения больных с синдромом Зудека нижних конечностей, применяемые в Пензенской городской больнице № 6; 2. Дать характеристику восстановительному комплексу у больных с синдромом Зудека нижних конечностей, используемому в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ; 3. Дать сравнительную оценку эффективности лечения данного синдрома в этих стационарах. Особенностью лечебной методики, применяемой в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ, является широкое применение гипербарической оксигенации и гравитационной терапии. Экспериментальные данные показывают, что под воздействием гипергравитации более активно идет формирование костного регенерата и его перестройка, наблюдается интенсивный рост сосудов микроциркуляторного русла, происходит более высокая активность регенерации суставного хряща, наблюдается интенсивное восстановление костной ткани и красного костного мозга в эпифизах большеберцовой и бедренных костей. Лечение проводилось в центре гравитационной терапии на базе клиник Самарского государственного медицинского университета, который впервые в России был открыт в 2003 году. Всего изучено более 200 историй болезней больных, пролеченных с посттравматическим синдромом Зудека нижних конечностей в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ и Пензенской городской больнице №6. Выявлена прямая зависимость результатов комплексного лечения синдрома Зудека от применения гипербарической оксигенации и гравитационной терапии. У больных получены положительные результаты, проявившиеся в стабилизации психологического состояния больного, более раннем купировании болевого синдрома, нормализации температуры, окраски и тургора кожных покровов, усилением мышечной силы, увеличением объёма движений в суставах нижних конечностей, что способствует уменьшению сроков пребывания в стационаре, более ранней активизации больных, снижении удельного веса стойкой утраты трудоспособности и улучшению качества жизни. Клинические данные подтверждались результатами современных функциональных методов исследования с элементами доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ ТАРАННОЙ КОСТИ

П.И.Решетников, Д.А. Смирнов
Российский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой - д.м.н., проф. А.В. Скороглядов
Научный руководитель - к.м.н Г.В. Коробушкин

Переломы таранной кости встречаются редко (около 1% от всех повреждений костей стопы), однако могут приводить к печальным последствиям. Образуя три сустава (голеностопный, таранно-пяточный и таранно-ладьевидный), таранная кость играет ключевую роль в биомеханике стопы.
Целью настоящего исследования было оценить результаты лечения больных с переломами таранной кости и выработать алгоритм лечения данной патологии.
Задачи: 1. определить показания к оперативному вмешательству; 2. выбрать оптимальный хирургический доступ для максимального сохранения кровоснабжения поврежденной кости; 3. разработать таблицу для оценки результатов лечения больных.
Материалы и методы. Материалом послужил анализ отдаленных результатов лечения 10 больных с переломами таранной кости (срок от 2-х до 5-ти лет. Клиническое и рентгенологическое (прямая, боковая и проекция Бродена) исследование было проведено у 10 пациентов (50%), остальные опрашивались по телефону при помощи специально разработанной таблицы.
Результаты были разделены на отличные – 2 больных (20%), хорошие - 3 (30%), удовлетворительные – 3 (30%) и неудовлетворительные – 2 больных (20%). Отличные результаты были получены у двух больных с переломами тела таранной кости без смещения, которые лечились консервативно; клинических и рентгенологических осложнений спустя 3 года выявлено не было. К хорошим результатам были отнесены 3 больных из-за периодических жалоб на хромоту и незначительное ограничение движений в голеностопном суставе. Неточная репозиция и, как следствие, неправильное сращение с признаками посттравматического артроза явились причинами удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. Больные жаловались на резкое ограничение движений в подтаранном суставе, постоянные боли при ходьбе на короткие расстояния и деформацию стопы.
Выводы: 1. точная репозиция костных отломков значительно снижает процент развития остеоартрозa в суставах, образованных таранной костью; 2. В первую очередь необходимо учитывать на сколько результат лечения влияет на качество жизни больного, поскольку прямая корреляция между данными объективного обследования (рентгенография) и субъективными ощущениями пациента отсутствует.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ: РОЛЬ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ТЭО)

Цель: Оценить роль ТЭО в структуре смертности в травматологическом стационаре.
Задачи: 1. Сравнение причин смертности от ТЭО с другими причинами летальности; 2. Анализ причин смертности от ТЭО; 3. Определить возможные пути профилактики ТЭО.
Были проанализированы показатели летальности в травматологическом стационаре. Всего умерло 154 человека, 22 из них (14%) погибли от тромбоэмболических осложнений, то есть смертность от ТЭО занимает 4 место по сравнению с другими причинами летальности (пневмония, острая сердечно-легочная недостаточность, сочетанная травма и другие причины). Самым частым тромбоэмболическим осложнением с летальным исходом являлась тромбоэмболия легочной артерии. Однако был случай, где наряду с тромбозом мелких ветвей легочной артерии наблюдался тромбоз мезентериальных артерий. Среди других ТЭО были случаи острого тромбоза глубоких вен голени, которые вынесены в диагноз только в 8% наблюдений, что свидетельствует о сложности диагностики этих осложнений. Многие больные с летальной ТЭЛА были оперированы и погибли в ранний послеоперационный период. В основном среди погибших от ТЭЛА были женщины старше 60 лет, имевшие переломы проксимального отдела бедра.
Для предупреждения ТЭЛА необходимо проводить адекватную и своевременную профилактику венозного тромбоза, которая включает специфические и неспецифические мероприятия. К неспецифическим мероприятиям относятся статическая эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больного, ЛФК, лечебный дренирующий массаж и другие. К специфическим – применение антикоагулянтов (прямых и непрямых) и антитромбоцитарных средств.
Таким образом, тромбоэмболические осложнения являлись причиной смерти каждого 7 больного, умершего в стационаре, поэтому профилактика ТЭО – реальный путь к уменьшению летальности в травматологических стационарах.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ СУБИСТМАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

А.А. Рыжкин
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.В. Ключевский
Научный руководитель – асс., к.м.н. И.И. Литвинов

Цель исследования – улучшение результатов оперативного лечения переломов большеберцовой кости.
Задача исследования – изучить результаты внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных субистмальных переломов большеберцовой кости.
Материалом для клинического исследования послужили 94 пациента в возрасте от 16 до 60 лет, которые были распределены на 4 группы. Оценку результата производили в соответствии с критериями Johner and Wruhs (1983). Субисмальные диафизарные переломы большеберцовой кости подразделили на околоистмальные и околометафизарные. При этом к околоистмальным относили переломы, локализующиеся в той части диафиза, где степень расширения канала не превышает толщину кортикального слоя кости. Переломы, расположенные на участке диафиза, где расширение канала больше толщины кортикального слоя кости, относили к околометафизарным. В первую группу вошли 13 пациентов в возрасте от 16 до 47 лет с закрытыми опорными субистмальными диафизарными переломами большеберцовых костей, по поводу которых был выполнен остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения. Гнойных осложнений, несращений, ограничений движений в смежных суставах, угловых деформаций более 3 градусов, укорочений более 5 мм не было. Все результаты лечения расценены как отличные и хорошие. Вторая группа представлена 17 пациентами в возрасте от 23 до 52 лет с закрытыми субистмальными околоистмальными диафизарными переломами большеберцовых костей типа А1 по АО, по поводу которых был произведен остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения. Гнойных осложнений, несращений, ограничения движений в смежных суставах более 5 градусов не было. Первичные ротационные деформации более 5 градусов (6-10 градусов) отмечены у 3, первичная угловая деформация свыше 5 градусов (рекурвация – 6 градусов) – у 1, вторичное смещение с исходом в варусную деформацию 3 градуса – у 1, миграция блокирующего стержня – у 1. Все результаты лечения расценены как хорошие и отличные. Третья группа представлена 49 пациентами в возрасте от 16 до 60 лет с закрытыми неопорными субистмальными околометафизарными диафизарными переломами большеберцовых костей с сохраненным торцевым контактом отломков, по поводу которых также был произведен остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения. Гнойных осложнений, несращений не было. Вторичные смещения с исходом в укорочения более 0,5 см имели место у 20 (41%), варусную (вальгусную) деформацию 2 и более градусов – у 9; дислокацию стержня в голеностопный сустав - у 3. Дезинтеграция дистального отломка при дистальном блокировании, сопровождающаяся деформацией суставной поверхности была у 1, миграция основного стержня – у 2, блокирующего – у 1. 22 перелома (45%) срослись с укорочением более 0,5 см, а именно: 0,6–1,0 см - 11; 1,1–2,0 см – 9 ; более 2,0 см – 2. Угловые деформации во фронтальной плоскости 2 и более градусов выявлены у 13, рекурвация 7 градусов - у 1, ротационная деформация свыше 5 градусов - у 3. Ограничение функции голеностопного сустава свыше 25% было у 2, посттромботическая болезнь – у 1. Результат лечения оценен как отличный у 11, хороший – у 25, удовлетворительный – у 10, неудовлетворительный – у 3. Средний балл оценки был 3,9. Четвертая группа включала 15 пациентов в возрасте от 27 до 56 лет с закрытыми неопорными субистмальными околометафизарными диафизарными переломами большеберцовых костей с сохраненным торцевым контактом отломков, по поводу которых был выполнен внутрикостный остеосинтез с блокированием винтами. Только дистальное блокирование винтами было произведено у 12, проксимальное и дистальное блокирование винтами – у 3. Гнойных осложнений, несращений, ротационных деформаций более 5 градусов, ограничения движений в смежных суставах более 5 градусов не было. Первичная варусная деформация 3 градуса имела место у 1. Вторичное смещение с исходом в укорочение более 0,5 см (0,8–1,0 см) в условиях полной нагрузки на ногу через 2 недели после операции отмечено у 1 пациента весом 98 кг, ростом 189 см. У 11 результаты лечения расценены как отличные, у 4 – хорошие. Средний балл оценки составил 4,7.
Выводы: 1) остеосинтез закрытых опорных, а также околоистмальных типа А1 субистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного сечения дает отличные и хорошие исходы лечения при относительно небольшом риске развития осложнений; 2) при неопорных субистмальных диафизарных переломах большеберцовой кости, за исключением околоистмальных переломов типа А1, остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения применять нецелесообразно всилу значительного риска развития осложнений и отрицательных исходов лечения, лучшей альтернативой в данных случаях является остеосинтез стержнями с блокированием винтами.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

М.Н. Рябова
Рязанский Государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова
Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ
Зав. кафедрой – Е.А. Назаров
Научный руководитель – проф. Е.А. Назаров

Поражение тазобедренных суставов при ревматических заболеваниях относится к тяжелым проявлениям этой патологии из-за прогрессирующего течения с формированием выраженных вторичных деформаций, которые приводят к длительному болевому синдрому и последующей инвалидизации (около 50% больных становятся инва­лидами в работоспособном возрасте). Одним из грозных осложнений при лечении ревматических заболеваний является постгормональный асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Это заболевание (часто с двухсторонней локализацией) встречается по данным разных авторов в 14-70% случаев. Хирургическое лечение больных ревматическими заболеваниями с тяжелым поражением тазобедренных суставов имеет целью обеспечить безболезненный объем движений и тем самым повысить качество жизни пациентов. Примером этому может служить следующее наблюдение. Больной М., 49 лет, инвалид II группы, поступил в клинику ортопедии 25.10.2004 г. с жалобами на сильные боли с ограничением движений в правом, отсутствием движений в левом тазобедренных суставах, постоянные боли в поясничном отделе позвоночника. С 1977 года страдает ревматоидным артритом с преимущественным поражением плечевых суставов. Проводилось комплексное лечение, включавшее преднизолон. Через 2 года появились боли в тазобедренных суставах и "скованность" в поясничном отделе позвоночника. С диагнозом болезнь Бехтерева неоднократно получал консервативное лечение, в т.ч. санаторно-курортное. Однако, несмотря на проводимое лечение, эффект от него был кратковременным и незначительным, постепенно нарастали ограничение движений в тазобед­ренных суставах и болевой синдром. В 1990 году при рентгенографии тазобедренных суставов обнаружен асептический некроз головок бедренных костей справа 2 стадии, слева - 3-4. Тогда же была выполнена корригирующая межвертельная остеотомия на проксималь­ном отделе левой бедренной кости с фиксацией аппаратом Илизарова. За последние 3 года резко снизилась способность к самостоятельному передвижению и усилились боли. При осмотре обращает на себя внимание атрофия обоих бедер, сгибательно-приводящая контрактура в правом тазобедренном суставе, отсутствие движений в левом. Передвигается в кресле-каталке. Стоит с помощью костылей в позе "просителя". При рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов слева определяется костный анкилоз, справа - суставная щель едва прослеживается, отмечается узурация суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, значительная протрузия головки в полость малого таза. 4.11.2004 г. пациенту выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава протезом ИСКО-РУДН цементной фиксации с миотомией приводящих и подвздошно-поясничной мышц. В ходе операции обнаружено, что головка бедренной кости "замурована" в костных разрастаниях по краю вертлужной впадины, дно впадины пролабирует в малый таз от незначительного надавливания указательным пальцем. Это потребовало установки укрепляющего дно вертлужной впадины антипротрузионного кольца. На 5 сутки после операции больной стоит с помощью костылей и частично нагружает оперированную конечность, увеличился на 20-25 градусов объем движений в суставе, исчезла контрактура. На 13-е сутки в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. На данном клиническом примере видно, что исходом межвертельной корригирующей остеотомии явился костный анкилоз, а в результате эндопротезирования значительно возросли движения в суставе. Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава является достойной альтернативой корригирующей остеотомии, особенно при двустороннем процессе.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ТЕХНИКА ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

А.В. Ивков, М.А. Савочкина
Российский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой - д.м.н., проф. А.В. Скороглядов
Научный руководитель - к.м.н Г.В. Коробушкин

Цель исследования: выбор оптимального метода лечения больных с переломами шейки бедренной кости, путем сравнения результатов остеосинтеза различными способами.
Материалы и методы: две группы пациентов:основная (90) и контрольная(82) с переломами шейки бедренной кости типа PauwelsI,II, оперированныхъ методами «закрытого»(основная) и «открытого»(контрольная) остеосинтеза тремя неканюлированными спонгиозными винтами.
Результаты: сравнение ближайших и отдаленных(через год) результатов лечения показало, что в основной группе процент ранних послеоперационных осложнений составил 1%;поздних-13,3%;в контрольной: 10% и 17% соответственно.Критерии оценки: воспалительно-некротические изменения, сращение перелома, восстановление функции сустава, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациента, отсутствие жалоб.
Выводы: в оперативном лечении переломов шейки бедренной кости типа Pauwels I, II для уменьшения процента послеоперационных осложнений, снижения операционного риска предпочтительно использовать малоинвазивные, малотравматичные методы. В частности, применение малоинвазивной методики введения трех спонгиозных неканюлированных винтов улучшает послеоперационные результаты;кроме того данные винты достоверно дешевле аналогичных канюлированных, что делает метод более доступным для применения.

СОЧЕТАННОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВОК БЕДРЕННЫХ И ПЛЕЧЕВОЙ КОСТЕЙ

Л. Р. Султанов
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций
Заведующий кафедрой – И.Ф. Ахтямов
Научные руководители – проф. И.Ф. Ахтямов

Частота асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) среди заболеваний ОДА составляет от 1,2 до 4,7%, однако значимость этой патологии определяется в большей мере категорией заболевших – это лица трудоспособного возраста.
В подавляющем большинстве причиной заболевания является стероидная терапия, травма, низкотемпературное воздействие на организм, злоупотребление алкоголем. В мировой литературе имеются лишь упоминания о возможном протекании АНГБК в многоочаговой форме, причем в единичных случаях. Отсутствуют данные о возможной связи АНГБК алкогольной этиологии с одновременным некротическим поражением эпифизов других костей.
В процессе наблюдения за пациентами мы обратили особое внимание на три клинических случая. Трое мужчин в возрасте 40-50 лет были пролечены в клиниках республики Татарстан в период с 2001 по 2004 по поводу АНГБК. Из анамнеза было выявлено чрезмерное употребление алкоголя до начала клинических проявлений. Каждому из них были выполнены последовательно эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. В среднем на сроке 6-12 месяцев после эндопротезирования тазобедренных суcтавов больные обратились с жалобами на боли в плечевых суставах. Болезненность проявлялась и в покое, но усиливалась при физической нагрузке. Объем движений в пораженном плечевом суставе был ограничен лишь на ротацию. Клиническая картина напоминала явления плечелопаточного периартроза.
Пациентам была проведена рентгенография плечевых суставов, которая позволила установить диагноз: асептический некроз головок плечевых костей. Для верификации диагноза каждому произведена компьютерная томография области надплечий, где выявлены очаги деструкции, установлена стадия процесса и оценены размеры пораженных участков.
Выявленное сочетание патологических очагов в головках бедренной и плечевых костей было для нас неожиданным. Пациентам назначена медикаментозная терапия, физиотерапия. Болевой синдром был купирован, функциональные возможности верхних конечностей улучшены. В настоящее время эпапное лечение продолжается и развитие деструктивных поражений плечевых суставов предсказать сложно. Мы планируем продолжить наблюдение за этой группой больных. Возможно, динамическое наблюдение и более детальные исследования позволят нам дать ответы на возникшие вопросы.

ПРИМЕНЕНИЕ ТАХОГОНИОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ НАДКОЛЕННИКА
В.А. Семенцов, В.А. Сергань
Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – В.Д. Сикилинда
Научный руководитель – к.м.н., А.В. Алабут

По данным некоторых авторов, от 30 до 70% всех переломов нижних конечности приходится на повреждения коленного сустава (Крупко А., 1974; Солод Н.В., 1990), которые нередко становятся причиной длительной нетрудоспособности пациентов. Из них от 3.5 -8.3% составляют переломы надколенника. Наиболее часто переломы надколенника встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Частота неудовлетворительных результатов при лечении этих видов переломов остается большой и отмечается от 16.4% до 50% (Волощенко К.А., 1983; Гришин С.Г., 1993; Бик И.В., 1996).
После травмы, хирургических вмешательств многочисленные осложнения влияют на функцию коленного сустава. Среди функциональных нарушений А.В. Новиков (1998) выделяет контрактуры суставов, замедленную консолидацию перелома, нейротрофические расстройства. Результат лечения больных напрямую зависит от своевременно выполненной успешной и не травматичной репозиции; в показанных случаях, иммобилизации или наоборот ранней функции; стабильной фиксации. Поэтому, после операции необходима постановка реабилитационного диагноза, в основе которого есть несколько основополагающих компонентов: диагноз основного заболевания, характер операции или манипуляции, возникшие осложнения и функциональные нарушения, сопутствующая патология. Важнейшим условием, успешной реабилитации на наш взгляд, является возможность ранней функции коленного сустава. Последнее обстоятельство напрямую зависит от стабильности остеосинтеза.
После операции и в различные сроки после снятия гипсовой иммобилизации проводились тахогониометрические исследования, коленного сустава. Динамику восстановления объема движений в период реабилитационного лечения выполняли на 5, 7, 14, 21 дни. На фоне проводимого физио-функционального лечения, увеличивалась амплитуда движения в коленном суставе, угловые скорости при разнонаправленных фазах сгибания и разгибания также увеличивались. На графиках с увеличением сроков после снятия гипсовой повязки, характер кривых характеризующих движение в суставе становился более плавным и равномерным.
Таким образом, тахогониометрические исследования позволяют количественно оценить эффективность реабилитационного лечения после переломов надколенника.

ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ КОНЕЧНО-ЭЛЕМЕНТНОЙ МОДЕЛИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

В.А. Сергань, В.А. Семенцов
Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. кафедрой – В.Д. Сикилинда
Научный руководитель – к.м.н., А.В. Алабут

Показатели прочности костей человека по данным литературы 60-70 годов существенно отличаются от фактического материала настоящего времени. Экологические катастрофы, высокая техногенность работы и жизни привели к резкому увеличению больных с остеопорозом, соответственно, изменению прочности костей, и развитию тяжелых переломов иногда при незначительных травмах.
В настоящее время использование современных компьютерных технологий может быть единственной возможностью получения наиболее полных результатов при биомеханическом исследовании. Компьютерное моделирование целостной костно-мышечной системы человека и отдельных ее элементов является наиболее предпочтительным, чем исследования на пациентах. Проведение прямых экспериментов сопряжено с этичесикми и техническими трудностями, а в некоторых случаях абсолютно невозможно.
Компьютерная модель системы может быть использована не только на этапе предоперационного планирования, но и, что не менее важно, в послеоперационном периоде. Учет динамически меняющихся характеристик травмированной и регенерирующей кости позволяет выбрать биомеханически обоснованный метод остеосинтеза и определить объем нагрузки на конечность в послеоперационном периоде.
Метод конечных элементов в настоящее время является наиболее распространенным и эффективным среди численных методов, применяемых для расчета сложных конструкций. Этот метод с успехом применяется при проведении прочностных расчетов в задачах биомеханики. Методики биомеханического исследования призваны служить средством объективной оценки состояния пострадавшего и дать врачу критерии для определения допустимого уровня активности больного. Биомеханические исследования особенно ярко вскрывают границы и механизмы приспособляемости опорных тканей к механическим воздействиям.
Прочность спонгиозной кости матаэпифиза и компактной кости диафиза кардинальным образом различается. Компактная кость в процессе жизнедеятельности человека подвергается наибольшим механическим нагрузкам. Спонгиозная кость, в отличии от компактной, представляет собой сильно неоднородный и анизотропный материал. Характер этой неоднородности и анизотропии меняется в зависимости от жизнедеятельности человека.
При построении математической модели кости ее диафизарная часть рассматривалась как упругий ортотропный материал, а метаэпифиз, как изотропный.
Для численного моделирования костей и металлоконструкций использовался пакет конечно-элементного моделирования Ansys (Release 5.7). Данный пакет позволяет проводить различные виды анализа и обладает средствами проектирования геометрии объектов. Библиотека пакета имеет большое количество конечных элементов, что позволяет наиболее точно учитывать сложную структуру биологических объектов.
Модели костей человека создавались на основе фотоснимков поперечных срезов реальных костей, измерений геометрических и физических характеристик реальных костей и металлоконструкций. Кость делилась в поперечных плоскостях на фрагменты с определенным интервалом, в зависимости от геометрии и структуры конкретной кости. Фотоснимки фрагментов выполнялись цифровой фотокамерой в одном ракурсе с одинаковой экспозиции. В каждом снимке поперечного среза кости выделялся контур. Таким образом, была получена последовательность контуров поперечных сечений. Следующим шагом при создании модели была обработка полученных контуров срезов в конечно-элементном пакете Ansys. В пакете Ansys на основе контуров строились сплайны с учетом предполагаемого разбиения фрагмента кости на подобласти. Далее создавались площади сечения, которые размещались в пространстве через заданный интервал перпендикулярно сагиттальной плоскости, при этом масштаб и ориентация контролировались специальными средствами процессора Ansys. Последовательно соединяя полученные площади между собой, строились объемные элементы. Таким образом, из последовательности объемных элементов были построены трехмерные объемные модели костей.
После построения твердотельных геометрических моделей следовало их разбиение на конечные элементы. При разбиении использовался восьмиузловой конечный элемент ANSYS SOLID 45.
С помощью программы Ansys задавали условия воздействия (давление, растяжение) на конечно-элементную модель и определяли распределение и величину нагрузки на кость. При воздействии на конечно-элементную модель кости в условиях перелома и остеосинтеза каким-либо фиксатором, определяли величину деформационной и разрушающей прочности остеосинтеза.
Полученные в результате математического моделирования костно-мышечной системы человека теоретические величины прочности позволяют обоснованно выбрать металлоконструкцию для нормальной и остеопоротически измененной кости; определить объем безопасной нагрузки на оперированную конечность на всех этапах реабилитационного лечения.

СУБХОНДРАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ, ЕГО ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

М.А. Тихонова
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.Г. Самодай
Научный руководитель – к.м.н. А.Л. Толстых

В настоящее время проблема остеопороза получила широкий интерес. Её изучением занимаются гинекологи, эндокринологи, ревматологи, нефрологи и, конечно, травматологи и ортопеды. Остеопороз – группа метаболических заболеваний, характеризующихся прогрессивным снижением костной массы в единице объёма кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой. В основе патогенеза лежит нарушение процессов костного ремоделирования. В основном рассматриваются вопросы системного остеопороза.
Цель этой работы – привлечь внимание к субхондральному остеопорозу. Он возникает в зоне, где костная ткань граничит с суставным хрящом, и развивается в результате отсутствия движений в суставе при иммобилизации конечности. Субхондральный остеопороз оказывает неблагоприятное воздействие на процесс остеорепарации в поврежденной кости. Удлиняются сроки сращения кости. Появляется риск повторного перелома, но уже ближе к данной зоне. Возможно усиление болевого синдрома. Возникновение явлений остеопороза именно в субхондральной зоне нельзя объяснить, не рассматривая тесной связи эпифизарной части кости с суставным хрящом и их взаимное влияние друг на друга. Самый ближний к кости слой глубокой зоны суставного хряща является кальцинирующим и оказывает непосредственное влияние на минерализацию скелетных тканей. Питание хряща осуществляется через синовиальную жидкость полости сустава и, в меньшей степени, за счёт сосудов кальцинирующего слоя, проникающих в него из субхондральной зоны кости. При движении в суставе создаётся «поршневой» эффект. Благодаря своей эластичности хрящ сжимается, затем разжимается, и к нему устремляется синовиальная жидкость, принося питательные вещества. Таким образом, при иммобилизации питание суставного хряща нарушается, что неблагоприятно отражается на его функциях, в том числе и влияющих на минеральный обмен кости. В свою очередь остеопоротические изменения субхондральной кости усугубляют нарушение питания суставного хряща (из сосудов глубокой зоны). Формируется «порочный круг». Необходимо также учитывать, что дистальные отделы трубчатых костей образованы трабекулярной костью, а она более подвержена явлениям остеопороза. Как известно, процессы ремоделирования протекают в ней более активно, а кальцифицирована она всего на 15-20% (для примера – кортикальная кость кальцифицирована на 80-90%). Дополнительное неблагоприятное влияние на процессы костного ремоделирования оказывают отсутствие осевой нагрузки на конечность (пьезоэлектрический потенциал равен нулю), нарушение местного кровообращения, а также связанные с этим изменения порога чувствительности рецепторов костных клеток к различным гуморальным факторам и нарушения выработки местных факторов.
Таким образом, можно сделать выводы – чтобы предотвратить появление субхондрального остеопороза необходимо стремиться: 1) к более ранней двигательной активности пациентов (стабильный остеосинтез в комбинации с дополнительной мягкой иммобилизацией, разработка конечности в более ранние сроки); 2) к улучшению местного кровообращения (препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие отек, адекватная лечебная физкультура); 3) общие принципы профилактики остеопороза (назначение препаратов кальция, соблюдение диеты, отказ от вредных привычек – курение, алкоголь). Субхондральный остеопороз удлиняет сроки сращения костей (а значит, сроки постельного режима, госпитализации, нетрудоспособности), создаёт предпосылки к развитию осложнений со стороны суставов (артрозы). Это явление заслуживает внимания практических травматологов и требует принятия своевременных мер, направленных на его профилактику или лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ШВА СУХОЖИЛИЯ ГЛУБОКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПО СПОСОБУ КАЗАКОВА

Е. Ю. Чиж
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Зав. кафедрой – Г.М. Кавалерский
Научный руководитель – д.м.н., проф. А.И. Проценко

Существует много видов сухожильного шва. Все они классифицируются по следующим группам: 1.Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия; 2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; 3. Внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; 4. Прочие швы (съемные и блокирующие). Каждый из видов швов имеет свои преимущества и недостатки.
Цель исследования: дать клиническую оценку шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти по способу Казакова. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Изучить вероятность рубцового тендовагинита в послеоперационном периоде; 2. Определить частоту несостоятельности шва при физических нагрузках; 3. Выявить возможные осложнения, адекватные данному методу.
Нами использован шов по способу Казакова у 35 больных. Выбор данного метода обусловлен следующим: прочность шва, позволяет проводить раннюю активную лечебную гимнастику; является разновидностью внутриствольных швов; технически прост и легко выполним; фиксация концов поврежденного сухожилия происходит в правильном положении; максимально сохраняется внутриствольное кровообращение; отсутствует разволокняющий эффект. Вместе с тем существует диаметрально противоположное мнение об эффективности данного шва.
Получены следующие результаты: 1. Восстановление целостности сухожилия у всех больных, наблюдений несостоятелности шва не отмечалось; 2. После проведенного курса реабилитации восстановление амплитуд движений пальцев достигнуто: полностью у 30 больных (86 ± 6 %); с ограничением разгибания в пределах 10° у 4 больных (11 ± 5%); стойкая сгибательная тендогенная контрактура у 1 больного (3 ± 3%). Причиной неудачного исхода явилась раневая инфекция с явлениями тендовагинита.
Выводы. Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев по способу Казакова технически прост, доступен начинающим хирургам. Способ допускает раннее движение в межфаланговых суставах, что является мерой профилактики рубцового тендовагинита и контрактур пальцев кисти. В статистически достоверном количестве наблюдений получен благоприятный результат хирургического лечения. Неудачный исход лечения у 1 больного не имеет причинной связи с видом сухожильного шва и обусловлен раневой инфекцией.

ОПТИМАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

А. В. Димитренко
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Зав кафедрой - проф. В.Г. Самодай
Научный руководитель – к.м.н., асс. Толстых А. Л.

В условиях индустриального окружения количество повреждений опорно-двигательного аппарата неуклонно растет. Ежегодный рост травматизма составляет 3,5%. Большой раздел травматологии составляют вывихи, среди которых дислокация головки плеча встречается в 50% случаев. Внедрение в клиническую практику новых методик исследования – рентгенологии, УЗИ, компьютерной томографии, артроскопии внесли новые данные о возможных повреждениях плечевого сустава. В то же время, кажущиеся банальность повреждения плечевого сустава и поверхностное отношение к этой патологии, не соответствует современному уровню развития травматологии. Сохраняется частота повторных, а затем и привычных вывихов плеча. Первичная нестабильность плечевого сустава наблюдается до 85% после консервативного лечения. Рецидивы после операций встречаются до 27%. Застарелые вывихи плеча встречаются до 24% и представляют сложную задачу для травматологов-ортопедов.
В настоящее время существует более 50 способов вправления свежих вывихов плеча. В большинстве методик вытяжение происходит только по оси плечевой кости. Нами предлагается совмещение вытяжения по оси плеча с костью плечевого сустава. За ось плечевого сустава взят перпендикуляр в центре суставной поверхности лопатки.
На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ разработана следующая методика вправления вывихов плеча: Хирург одной рукой осуществляет вытяжение по оси верхней конечности за лучезапястный сустав. Кистью другой руки фиксирует область акромиально-ключичного сочленения на больной стороне. Постепенно производя редрессацию, отводится верхняя конечность до совмещения оси сустава с осью плечевой кости.
На следующем этапе пальцы хирурга упираются в головку плеча, образуя дуплечный рычаг. Верхняя конечность приводится кпереди. Головка плеча от уровня пальцев сдвигается к суставной впадине. Этот прием может повторяться несколько раз, скатывая головку плеча в суставную впадину.
Главным диагностическим признаком при состоявшемся вправлении является пальпация нижнего полюса клювовидного отростка. При вправлении вывиха он легко пальпируется. При наличии сомнений поврежденный сустав сравнивается со здоровой областью другой конечности, что позволяет производить более точную диагностику и восстановление нормальных анатомических соотношений в суставе.
В свежих случаях симптомы вывиха плеча до вправления контрастно доминируют над возможными сопутствующими соединительно-тканными и неврологическими повреждениями. В этой связи мы рекомендуем продолжить обследование больного после вправления вывиха плеча. Оценить способность активного отведения плечевой кости кнаружи, кпереди до ? 45?, симптомы Леклера, "падающей руки". Эти манипуляции необходимы для оценки целостности вращательной манжеты плеча.
Важным моментом лечения является иммобилизация плечевого сустава после вправления. Многие авторы относятся к правильной иммобилизации плечевого сустава как к профилактике первичного вывиха плеча. В нашей клинике применяется гипсовая лонгета от здоровой лопатки до кистевого сустава. В плечевом суставе отведение кнаружи и кпереди ? 30?. В локтевом суставе конечность согнута под ? 90?. Проксимальный конец лонгеты фиксирован ватно-марлевым кольцом к здоровому суставу. По передненижней поверхности плечевого сустава накладывается поролоновый валик, фиксированный эластичным бинтом для оптимальной облитерации полости, сформированной головкой вывихнутого плеча в передненижнем отделе плечевого сустава. Эластическая компрессия в передненижнем отделе плечевого сустава сближает поврежденные края капсулы сустава. Срок иммобилизации до 3-4 недель.

 

 

 

Написать нам можно по адресу: snk_traumatic@inbox.ru

Home Новости О кружке Наша работа Форум Ссылки Карта сайта